Bei KHK-Verdacht

„Symptomfreies Belastungs-EKG liefert keine zuverlässige Entwarnung“

Ein Patient klagt über ein Ziehen in der Brust bei körperlichen Anstrengungen, ist Zigarettenraucher und weist erhöhte Blutfettwerte auf. Diese Konstellation deutet auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) als Ursache der Beschwerden hin. Wie sieht dann das optimale und leitliniengerechte diagnostische Vorgehen aus? Darüber sprach der änd mit Prof. Udo Sechtem, der in der Abteilung für Kardiologie am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart über diese Erkrankung forscht und im Cardiologicum in Stuttgart Patienten mit Herzerkrankungen betreut.

Sechtem: „Moderne bildgebende Verfahren bieten bezüglich der KHK eine höhere Treffsicherheit beim Erkennen von gesunden und kranken Patienten.“
© M42, Robert-Bosch-Krankenhaus

Herr Prof. Sechtem, ein Belastungs-EKG (Ergometrie) galt lange Jahre als das Nonplusultra, um den Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) zu erhärten oder aber zu entschärfen. Ist das noch immer so?

Man weiß heute, dass der diagnostische Nutzen der Ergometrie nicht so groß ist, wie früher angenommen. Dies liegt zum einen daran, dass das Verfahren nicht sehr empfindlich ist. Hochgradige Engstellen in den auf dem Herzen liegenden größeren Herzkranzgefäße können daher übersehen werden. Andererseits können pathologische Veränderungen in der EKG-Kurve unter Belastung, die man bei Patienten mit solchen hochgradigen Engstellen findet, auch an einer Fehlfunktion der kleinen Endäste der Koronararterien, der sogenannten Mikrovaskulatur, liegen.

Deswegen stehen heute für die Diagnostik der koronaren Herzerkrankung eine kardiale Bildgebung wie die Stress-Echokardiographie, die Myokardszintigraphie als nuklearmedizinisches Verfahren oder die Magnetresonanztomographie im Vordergrund. Wenn der Arzt davon ausgeht, dass wahrscheinlich keine hochgradige Engstelle die Beschwerden verursacht, bietet sich auch eine nicht-invasive Koronarangiographie per Computertomographie an.

Macht ein Belastungs-EKG dann heutzutage überhaupt noch Sinn?

Sinnlos ist es keinesfalls. Es zeigt, wann die Beschwerden auftreten, wie die Beschwerden sich äußern, ob Herzrhythmusstörungen zusätzlich auftreten und wie belastbar der Patient insgesamt ist und wie sich der Blutdruck bei körperlicher Anstrengung verhält. Bei guter Belastbarkeit des Patienten kann man unabhängig vom Kurvenverlauf des EKGs von einer geringen Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt oder Schlimmeres ausgehen. Sie liegt dann sogar so gering, dass sich durch weitergehende Maßnahmen wie Stents oder Bypass-Operation keine weitere Verringerung des Infarktrisikos erreichen lässt. Das Belastungs-EKG kann auch sinnvoll sein, um den Erfolg einer medikamentösen oder Stent-/Bypass-Therapie zu überprüfen.

Keinen Sinn macht das Belastungs-EKG hingegen bei Patienten, bei denen der Arzt von vornherein sieht, dass die Belastbarkeit eingeschränkt ist oder bei denen bereits im Ruhe-EKG Veränderungen – wie zum Beispiel ein so genannter Linksschenkelblock – existieren. Auch bei Patienten mit Schrittmachern eignet sich das Belastungs-EKG nicht für diagnostische Zwecke.

Was und welche Vorteile bieten moderne bildgebende Verfahren?

Moderne bildgebende Verfahren besitzen im Vergleich zur Ergometrie den Vorteil der höheren Genauigkeit, was die Erkennung kranker aber auch gesunder Patienten angeht. Auf gut Deutsch: Fehldiagnosen kommen seltener vor. Aber fast wichtiger als die Diagnose einer hochgradigen Engstelle in einem größeren, auf dem Herzen liegenden Koronargefäß ist die Aussagekraft hinsichtlich des Risikos des Patienten, in der Zukunft einen Herzinfarkt zu erleiden. Die modernen bildgebenden Verfahren ermöglichen es, Hochrisikopatienten mit ausgedehnten Durchblutungsstörungen zu identifizieren. Solche Durchblutungsstörungen werden in der Regel von weit vorne in einem großen Herzkranzgefäß liegende Engstellen verursacht, gegebenenfalls auch in mehreren Gefäßen.

Eine Koronarangiographie mit der Möglichkeit des Einsetzens eines Stents oder mit der Konsequenz einer Bypass-Operation empfiehlt sich eigentlich nur für Patienten mit solchen ausgedehnten Durchblutungsstörungen. Deshalb sollte vor einer Koronarangiographie auch immer eine solche bildgebende Diagnostik stehen. So kann man unnötige Koronarangiographien und auch unnötige Eingriffe vermeiden. Findet sich keine größere Durchblutungsstörung, erhält der Patient zunächst einmal eine medikamentöse Therapie (Cholesterinsenker, Blutdruckmedikamente, mitunter auch Aspirin).

Welche Ergebnisse und welche Vorteile liefern die modernen KHK-Diagnostikverfahren im Vergleich zum klassischen Belastungs-EKG?

Der Vorteil des Stressechos und der Myokard-Perfusions-SPECT ist, dass sich der Patient wie bei der Ergometrie körperlich belasten kann. Bei der Stressechokardiographie erkennt man bei Vorliegen einer hochgradigen Engstelle, dass die Region des Herzmuskels, die durch das Gefäß mit der Engstelle versorgt wird, bei Belastung nicht mehr richtig arbeitet. Man sieht dann eine Störung der Bewegung des Herzmuskels an dieser Stelle.

Bei der Perfusions-SPECT liegt die diagnostische Information im Unterschied zwischen den Bildern, die in Ruhe und unter Belastung entstehen. Eine hochgradige Engstelle in einem größeren Herzkranzgefäß führt dazu, dass das leicht radioaktive Kontrastmittel, welches unter voller Belastung gespritzt wird, nicht in den hinter der Engstelle liegenden Herzmuskelbezirk gelangen kann – in den Ruheaufnahmen hingegen schon. Stress-Echokardiographie und Myokard-Perfusions-SPECT besitzen beide eine ähnliche Wahrscheinlichkeit, kranke Patienten zu erkennen (ca. 85 %) und gesunde Patienten korrekt als solche zu erkennen (ca. 80 % für die Stressechokardiographie, ca. 70 % für die SPECT-Untersuchung).

Die Magnetresonanztomographie zeigt ebenfalls unter Belastung (simuliert durch das Medikament Adenosin), dass das Magnetresonanz-Kontrastmittel nicht in den Muskel hinter einer hochgradigen Engstelle im zugehörigen größeren Herzkranzgefäße gelangen kann. Die Erkennungsgenauigkeit der Stress-Magnetresonanztomographie liegt für kranke Patienten bei etwa 90 % und bei Gesunden bei etwa 80 %. Problem in unserem Gesundheitswesen: Diese Untersuchungen werden ambulant von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet.

Die CT-Koronarangiographie geht ebenso wie die Myokard-Perfusions-SPECT mit einer leichten Strahlenbelastung einher. Mit ihr lassen sich die Herzkranzgefäße katheterfrei darstellen, allerdings mit einer weniger guten Detailauflösung als bei der Katheter-Koronarangiographie. Sie reicht aber aus, um das Fehlen von hochgradigen Engstellen in den größeren Herzkranzgefäßen zu dokumentieren. Bei älteren Patienten und Patienten mit vielen Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen, die dann in der Regel auch teilweise verkalkt sind, sieht man aber manchmal mit dem Verfahren Engstellen, die in Wirklichkeit gar nicht existieren. Das hat technische Gründe und limitiert die Einsatzmöglichkeit bei solchen Patienten. Auch diese Untersuchung wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt.

Wie sollte das konkrete Vorgehen idealerweise aussehen?

Bei unserem Beispielpatienten würde der Hausarzt, der üblicherweise zunächst kontaktiert wird, einen baldigen Termin beim Kardiologen vereinbaren. Dieser würde dann wahrscheinlich entweder selbst eine Bildgebung mit Stress-Echokardiographie durchführen oder den Patienten zum Nuklearmediziner (Myokard-Perfusions-SPECT) oder Radiologen (CT-Koronarangiographie) weiterschicken. Die Wahl der Methode hängt sehr davon ab, für wie wahrscheinlich der Kardiologe das Vorliegen einer hochgradigen Engstelle an einem größeren Herzkranzgefäß hält. Wenn die Wahrscheinlichkeit 50% oder mehr beträgt, wird man eher zur Stress-Echokardiographie oder zur Myokard-Perfusions-SPECT neigen. Ist die Wahrscheinlichkeit niedrig, kann die CT-Koronarangiographie sehr überzeugend das Fehlen hochgradiger Engstellen dokumentieren. Darüber hinaus kann sie aber auch noch zeigen (das können die Stress-Echokardiographie und die Myokard-Perfusions-SPECT nicht), ob Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen vorhanden sind, die nicht zu einer relevanten Einengung des Gefäßes führen.

Wo liegen die Grenzen der hausärztlichen Versorgung, wann braucht es Fachärzte?

Spätestens bei einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine ausgedehnte Durchblutungsstörung (Brustdruck schon bei geringer Belastung, viele Risikofaktoren) oder wenn der Hausarzt/Internist eine Ultraschall-Bildgebung des Herzens mit oder ohne Belastung wünscht, sollte die Kardiologie ins Spiel kommen.

Die Durchführung spezialisierte Untersuchungen wie der Myokard-Perfusions-SPECT oder der CT-Koronarangiographie erfolgt meist bei einem Facharzt für Nuklearmedizin beziehungsweise einem Facharzt für Radiologie. Mitunter erfolgt die Untersuchungsauswertung zusammen mit einem Kardiologen, vor allem in Kliniken. Gleiches gilt auch für die Magnetresonanztomographie.

Was empfehlen die nationalen und internationalen Leitlinien?

Die oben skizzierten Grundsätze der Patientenversorgung finden sich auch in den Leitlinien der kardiologischen Gesellschaften in Europa und den USA wieder. Lediglich die Briten empfehlen zur Erst-Diagnostik stets die CT-Koronarangiographie.

Welche Tipps geben Sie niedergelassenen Kollegen für den Umgang mit potenziellen KHK-Patienten?

Es ist unmöglich, als Arzt immer genau das Richtige zu tun. Die wenigsten Fehler macht man, wenn man sich an die Empfehlungen der Leitlinien hält und nur in begründeten Einzelfällen davon abweicht.

Feb 5, 2019, 3:33:06 PM, Autor: Interview: Jutta Heinze für den änd