Arzneimitteltherapie im Alter

„Senioren erhalten oft die falschen Medikamente“

Prof. Denkinger: „Alte Patienten brauchen andere Medikamente und Dosierungen als jüngere Kranke“
© GAPLESION Bethesda Klinik/Geriatrie der Universität Ulm

Bluthochdruck, Diabetes, Herzschwäche, Fettstoffwechselprobleme, Arthrose, Osteoporose – all dies und noch viel mehr sind typische Erkrankungen, unter denen viele ältere Menschen hierzulande oft parallel leiden. Da kommen dann schnell etliche Medikamente täglich zusammen, bis hin in den zweistelligen Bereich. Die aber sind in ihrem Wechselspiel untereinander oft schwer einzuschätzen und zu kontrollieren. Nicht mehr als fünf Arzneimittel, keine überflüssigen oder gar falschen Medikamente, aber auch keine unbehandelten Erkrankungen – so sähe der Idealfall für „Senior-Patienten“ aus. Dies erklärte der Internist und Geriater Prof. Dr. Michael Denkinger, Chefarzt und Ärztlicher Direktor an der AGAPLESION Bethesda Klinik in Ulm, im Interview mit „durchblick gesundheit“. 


Herr Prof. Denkinger, unsere Bevölkerung wird immer älter und damit auch immer kränker. Wie sieht die medikamentöse Versorgungssituation bei Senioren aktuell bei uns aus?
Rund 20 Prozent der Bevölkerung hierzulande sind über 65 Jahre alt und innerhalb der kommenden 30 Jahre wird diese Zahl weiter ansteigen – schätzungsweise auf knapp ein Drittel. Knapp die Hälfte dieser Altersgruppe erhält fünf oder mehr Wirkstoffe, ein Fünftel bis ein Viertel davon potenziell die falschen oder nicht optimal passende Medikamente. Wobei sich diese von der AOK ermittelten Daten nur auf gesetzlich versicherte Patienten und verschreibungspflichtige Medikamente beziehen. Das, was sich die Patienten an rezeptfreien Produkten selbst in der Apotheke besorgen – beispielsweise einfache Schmerz- oder Erkältungsmittel – kommt noch obendrauf. Auch wenn eine einheitliche Definition fehlt, so hat sich der Begriff „Polypharmazie“ mittlerweile für die Verabreichung von fünf oder mehr Medikamenten etabliert.

Auf der sicheren Seite: alle Arzneimittel im Auge behalten

Wenn Sie regelmäßig (mehrere) Medikamente einnehmen, besorgen Sie sich am besten einen Medikamentenpass, beispielsweise über das Aktionsbündnis Patientensicherheit: hier klicken

Möglicherweise hält auch Ihr Hausarzt einen vorgefertigten Pass für Sie bereit. Diesen Pass sollten Sie immer bei sich tragen und bei jedem Arzt- und Apothekenbesuch vorlegen. So erhalten alle, die an Ihrer medizinischen Versorgung beteiligt sind, sofort einen schnellen und guten Überblick über eingenommene Medikamente und können mögliche Wechselwirkungen berücksichtigen.

Halten Sie sich genau an die Einnahmeempfehlungen, besonders an die Einnahmezeiten und zeitlichen Abstände zu anderen Medikamenten. Das trägt dazu bei, unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen zu vermeiden.

Erwähnen Sie beim Arzt oder in der Apotheke unbedingt auch all jene Arzneimittel, die Sie sich ohne Rezept besorgt haben und einnehmen beziehungsweise verwenden (z. B. Erkältungsmittel, Nahrungsergänzungs- und Naturheilmittel, Schmerzmittel). Denn auch diese Präparate beeinflussen möglicherweise die Wirkung der ärztlicherseits verordneten Präparate.

Vergegenwärtigt man sich mal allein die hohe Zahl an Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie beispielsweise die koronare Herzkrankheit (KHK) oder Herzschwäche in der Altersgruppe 65 plus, verwundern diese Zahlen nicht. Denn ein KHK-Patient erhält entsprechend den jeweiligen medizinischen Leitlinien mindestens vier bis fünf Medikamente, in Kombination mit der häufigen Altersdiagnose Bluthochdruck eher noch mehr. Kommt dann noch ein Diabetes hinzu oder eine Fettstoffwechselstörung, wie beispielsweise zu hohe Cholesterinwerte, wird die Liste schnell länger und die Gefahr von Arzneimittelwechselwirkungen steigt mehr und mehr.

Welche Besonderheiten weisen alte Patienten auf, die bei der Arzneimitteltherapie Berücksichtigung finden müssen?
Einerseits sinkt die Organleistung – bei dem einen Patienten schneller, bei dem anderen langsamer. Die Niere beispielsweise liefert ihre beste Leistung im ersten Lebensjahr, danach nimmt die Funktion ab. Im Vergleich zu einem Erwachsenen mittleren Alters mit gesunden Nieren reduziert sich die Nierenfunktion bei 80-Jährigen mitunter auf die Hälfte. Das muss man bei der Gabe bestimmter Medikamente, beispielsweise dem Diabetespräparat Metformin oder Digitoxin/Digoxin als Mittel bei Herzschwäche, im Blick behalten. Auch die Leberfunktion reduziert sich im Alter, aber beileibe nicht so deutlich wie die Nierenleistung.

Auch die veränderte Körperzusammensetzung im Alter spielt eine wichtige Rolle. Die Muskelmasse nimmt ab, der Körperfettanteil steigt. Dadurch wirken zum Beispiel sich im Fettgewebe einlagernde Wirkstoffe viel länger. Beruhigungsmittel aus der Gruppe der Benzodiazepine gehören beispielsweise dazu. Ebenfalls relevant: Die Aufnahme von Wirkstoffen funktioniert aufgrund einer altersgemäß reduzierten Schleimhautfunktion mit zunehmenden Lebensjahren eher schlechter.

Glücklicherweise passen sich die Beipackzettel so nach und nach an und berücksichtigen die besondere Problematik von alten (geriatrischen) Patienten zumindest im Ansatz.

Wo sehen Sie die größten Probleme bei der Arzneimitteltherapie geriatrischer Patienten, die an mehreren Erkrankungen gleichzeitig leiden?
Da habe ich vor allem zwei Dinge im Fokus: falsche Arzneimittelwahl und falsche Dosis. Zu Punkt eins: Manche alten Menschen bekommen immer noch die falschen Medikamente statt der für sie verträglicheren besseren Alternative. Es gibt verschiedene Listen für den deutschsprachigen Raum, anhand derer sich Ärzte orientieren können, welche Medikamente sich bei welchem Krankheitsbild für geriatrische Patienten eignen und welche eher weniger oder überhaupt nicht.

Ich bin überzeugt, dass deren konsequente Anwendung schlichtweg eine bessere Therapie ermöglichen wird. Aber das braucht (leider) Zeit. Wichtig ist auch, dass diese Listen von Ärzten eingesetzt werden – sie eignen sich nicht für die Selbstmedikation.

Wo gibt es beispielsweise besondere Probleme im Wirkstoff-Wechselspiel?
Im klinischen Alltag müssen wir immer dann aufpassen, wenn interaktive Substanzen auf eingespielte Medikamentenschemata treffen. So etwa, wenn das Antibiotikum Clarithromycin bei einer Lungenentzündung verabreicht wird und der Patient parallel Mittel zur Blutverdünnung (Antikoagulanzien) einnimmt. Diese Kombination kann Blutungen auslösen.

Deutlich häufiger ist zum Beispiel die Kombination des Blutdrucksenkers Amlodipin mit dem Cholesterinsenker Simvastatin. Aufgrund des gleichen Abbauwegs über die Leber konkurrieren beide Wirkstoffe miteinander, was zu einem Anstieg der Plasmakonzentration beider Substanzen führt. Dadurch drohen eine zu starke Blutdrucksenkung und ernst zu nehmende Muskelschädigungen, insbesondere bei einer Simvastatindosis von 40 mg und mehr. Hier gibt es auch sicherere Alternativen, denn ein Fettsenker kann sehr wohl auch im Alter nötig sein.

Mit einer leitliniengerechten Therapie sind Mediziner ja immer auf der sicheren Seite. Wie streng sollte diese interpretiert werden im Sinne der Lebensqualität älterer Patienten?
Da muss man ganz genau hinschauen und individuell entscheiden. Ein alter, aber recht fitter Patient erfordert eine ganz andere Bewertung und Medikation als ein gebrechlicher Mensch gleichen Alters. Da entscheidet letztendlich die Funktionsfähigkeit. Nehmen wir mal das Beispiel Hypertonie. Bei Senioren, die noch gut unterwegs sind, können dieselben Blutdruckzielwerte von 140 mmHg (systolischer Wert = „oberer“ Wert) verwendet werden. Bei einem sehr immobilen Patienten hingegen dürfen die Werte auch durchaus etwas höher liegen, bis 150 mmHg.

Wir Ärzte müssen die Leitlinien zusammen mit dem Patienten bewerten und dann das richtige Maß finden – auch hinsichtlich der Lebensqualität. Manchmal ist es einfach besser für den Patienten, von der Leitlinientherapie abzuweichen, ohne in eine vom Patienten vielleicht nicht gewünschte Untertherapie zu rutschen.

Was raten Sie alten Patienten hinsichtlich ihrer ärztlichen Versorgung?
Für eine bestmögliche Versorgung alter Patienten mit Polypharmazie sollten die Betroffenen idealerweise auch eine Überweisung in eine geriatrische Schwerpunktpraxis oder Institutsambulanz erwägen. Dies muss der Hausarzt per Überweisung veranlassen. Leider gibt es diese Ambulanzen oder Schwerpunktpraxen noch nicht flächendeckend – Fragen schadet nicht. Diese Praxen und Ambulanzen werden von geriatrisch tätigen Hausärzten oder stationär tätigen Fachärzten für Geriatrie geleitet und haben ganz andere Abrechnungs- und damit auch zeitliche Möglichkeiten, die der optimalen Patientenversorgung zugutekommen.

durchblick gesundheit • Ausgabe 64 • April–Juni 2019

Jan 4, 2019, 12:45:09 AM, Autor: Jutta Heinze