BVA deckt auf

Die Kassen-Tricks bei Patientenwiderspruch

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Wenn ein Antrag von der Krankenkasse abgelehnt wird, greifen viele Versicherte auf ihr Widerspruchsrecht zurück – allerdings nicht immer mit Erfolg. Die hohe Zahl der Ablehnungen war offenbar Grund genug für das Bundesversicherungsamt (BVA), einmal genau hinzuschauen, wie die Kassen mit den Widersprüchen umgehen. Das Ergebnis war ein Brandbrief des Amtes an die Kassen, den Bundesgesundheitsminister sowie die Aufsichtsbehörden der Länder.

Das BVA wirft den Krankenkassen in dem sechsseitigen Schreiben „grundsätzliche verfahrensrechtliche Mängel“ sowie regelmäßig „Fehler in der Widerspruchsbearbeitung“ vor. Einige Kassen beachteten dabei „nur unzureichend die Vorschriften des Sozialgesetzbuches [...] und des Sozialgerichtsgesetzes“, heißt es in dem Brief sogar.

Die Krankenkassen bedienen sich dazu laut BVA zahlreicher Tricks. Es komme etwa nicht selten vor, dass Krankenkassen bei den Versicherten um Stellungnahme bitten. Die Kassen fragten also direkt beim Versicherten nach, ob dieser seinen Widerspruch nicht zurücknehmen wolle.

Nicht sofort klein beigeben

Zahlt die Kasse nicht, müssen gesetzlich Versicherte das nicht hinnehmen. Sie können die Ablehnung anfechten. Häufig lohnt sich das: Gut die Hälfte der Widersprüche bei Reha- und Vorsorgeanträgen ist erfolgreich.
Nervt die Krankenkasse nach einem Widerspruch mit Anrufen, sollten Sie nicht darauf eingehen. Die Krankenkasse muss den vorgeschriebenen Weg einhalten: Folgt sie Ihrem Antrag nicht, muss sie den Vorgang automatisch an den Widerspruchsausschuss weiterreichen. Er setzt sich aus Vertretern der Selbstverwaltung der jeweiligen Krankenversicherung zusammen. Nach spätestens drei Monaten muss seine Entscheidung bei Ihnen eingegangen sein. Sollte dieses innerhalb dieser Frist nicht erfolgt sein, haben Sie das Recht, eine Untätigkeitsklage einzureichen. Falls es sich wieder um eine Ablehnung handeln sollte, bleibt immer noch der Weg vors Sozialgericht, das im Erfolgsfall die Kosten trägt. All das bleibt Patienten verschlossen, wenn sie auf Bitte der Kasse den Widerspruch zurückziehen!
Empfehlenswert ist es immer, sich Hilfe und Rat zu holen: Die Verbraucherzentralen – aber auch die Unabhängige Patientenberatung Deutschlands (UPD) – informieren Versicherte über alle nötigen Schritte und empfehlenswerte Vorgehensweisen beim Widerspruch: www.patientenberatung.de

Üben die Kassen also per Telefon oder Brief Druck auf die Versicherten aus – oder sind solche Nachfragen berechtigt und legal? Der Übergang ist offenbar fließend: Zwar sei eine Kontaktaufnahme während des Widerspruchsverfahrens gesetzlich nicht ausgeschlossen, betont das BVA. Anrufe „ohne relevanten Anlass“ allerdings seien unzulässig. Bei Versicherten könne der Eindruck entstehen, „der Widerspruch hätte keine Erfolgsaussichten und ‚müsse‘ somit zurückgenommen werden“. Zudem, so schreibt das BVA weiter, dürfe bei einer Nachfrage „nicht das Gefühl“ beim Versicherten erweckt werden, dass er in eine „bestimmte Richtung gedrängt“ werde.
Bedenklich auch: Laut Behörde verzichten viele gesetzliche Krankenversicherungen einfach auf eine Rechtsbehelfsbelehrung im Widerspruchsbescheid. Diese sei aber vorgeschrieben, um die Versicherten über ihre Rechte zu informieren, so das BVA.

Zudem halten einige Kassen offenbar die vorgeschriebene Bearbeitungsdauer nicht ein, sondern versuchen, auf Zeit zu spielen, um die Bearbeitung künstlich in die Länge zu ziehen. Maßgeblich seien allerdings „drei Monate nach Einlegung des Widerspruchs“, pocht das Bundesversicherungsamt auf die Vorgaben. Danach sollte über einen Widerspruch entschieden sein.

Grüne fordern Qualitätsportal für Kassen
Die erste Reaktion aus der Politik auf die Vorwürfe gegen die Kassen ließ nicht lange auf sich warten: „Ich erwarte, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen im Umgang mit ihren Versicherten an die sozialgesetzlichen Vorgaben halten. Es kann nicht sein, dass bei Verfahren getrickst wird oder nicht über die Rechtsmittel zum Widerspruch informiert wird“, empörte sich Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen. Ihre Partei fordere daher ein Qualitätsportal, in dem sich Versicherte über die Servicequalität ihrer Krankenkasse ein Bild machen könnten. So würden die Krankenkassen belohnt, die sich für ihre Versicherten einsetzen.

„Wir brauchen deshalb ein System zur Messung und Bewertung der Versorgungsleistung und -qualität von Krankenkassen. Die Bewertung könnte zum Beispiel auf Versichertenbefragungen, der Erfassung von Strukturqualitätsmerkmalen wie (etwa dem Engagement für bestimmte Versichertengruppen, beispielsweise sozial Benachteiligte oder Menschen mit Behinderungen oder chronischen Erkrankungen, und für regional vernetzte patientengerechte Versorgungskonzepte) auf dem Umgang mit sozialen Bürgerrechten ihrer Versicherten sowie der Zugangsgerechtigkeit der jeweiligen Krankenkasse beruhen“, schlägt Klein-Schmeink vor.


durchblick gesundheit • Ausgabe 62 • Oktober–Dezember 2018


23.10.2018 15:39:55, Autor: Jan Scholz