Weltschlaganfall-Tag

Schlaganfall-Patienten: Bei der langfristigen Weiterbetreuung hapert es noch

In der Versorgung von Schlaganfall-Patienten gibt es einige Fortschritte, aber es besteht auch noch einiger Bedarf an Verbesserungen, außer in der Prävention auch in der langfristigen Nachsorge. Darauf haben in diesen Tagen weltweit Schlaganfall-Spezialisten und medizinische Fachgesellschaften hingewiesen. Anlass ist der Weltschlaganfalltag gewesen.

Ein wichtiger Baustein in der Versorgung von Schlaganfall-Patienten ist die Rehabilitation.
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„In der Schlaganfall-Behandlung ist die rasche Einleitung der richtigen Diagnostik und Therapie sowie einer optimalen Rehabilitations-Behandlung und umfassenden Nachsorge die Voraussetzung für möglichst geringe Folgeerscheinungen“, so Professor Joachim Röther, Sprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Asklepios Klinik Altona.

Eine relativ häufige Ursache des Schlaganfalls ist Vorhofflimmern: Durch die Herzrhythmusstörung werden in Deutschland jährlich circa 50.000 ischämische Schlaganfälle ausgelöst. Laut der dieses Jahr publizierten Studie INTERSTROKE sind in Westeuropa rund 17 Prozent (attributables Risiko) der Schlaganfälle auf Vorhofflimmern zurückzuführen. Zum Vergleich: Für den Risikofaktor Bluthochdruck berechneten die Autoren der Studie für Westeuropa einen Wert von knapp 40 Prozent, für körperliche Inaktivität einen Wert von fast 18 Prozent.

Vorhofflimmern kann oft nur schwer nachgewiesen werden, da viele Schlaganfall-Patienten die Beschwerden kaum bemerken. Gerade um einem weiteren Schlaganfall vorzubeugen, ist der Nachweis der Herzrhythmusstörung jedoch wichtig. Wenn diese identifiziert werden kann, wird das Risiko für einen erneuten ischämischen Schlaganfall mit einer passenden Medikation um etwa zwei Drittel reduziert.

Als großer Fortschritt in der Akut-Therapie von Schlaganfall-Patienten wird die Thrombektomie mit einem Mikrokatheter angesehen. „Die Thrombektomie ist in Deutschland mittlerweile nahezu flächendeckend eingeführt“, berichtet Röther. „Entscheidend für die Sicherung und den Ausbau dieser Qualität ist die rasche Aufnahme in eine Klinik mit einer Stroke Unit, um dort die notwendige Diagnostik mit einer anschließenden Thrombolyse zu beginnen. Ist ein großes Hirngefäß verschlossen, wird der Patient zur Thrombektomie weiterverlegt. Hier ist die Sicherstellung eines unverzüglichen Rettungstransportes der Patienten eine wichtige Schnittstelle, die weiter optimiert werden muss“. Kommunen und Länder müssten in Zusammenarbeit mit den Rettungsdiensten diese Sekundärtransporte verbessern. Zu bedenken ist allerdings, dass die die unstrittig guten Studien-Ergebnisse der mechanischen Thrombektomie bei einer „hochselektionierten Kohorte“ von Schlaganfall-Patienten erhoben worden seien, betonen Dr. Lorenz Breuer (Universität Erlangen) und seine Mitautoren in einem aktuellen Beitrag.

Ein wichtiger Baustein in der Versorgung von Schlaganfall-Patienten ist die Rehabilitation. Etwa die Hälfte der rund 260 000 Patienten, die in Deutschland jährlich einen Schlaganfall erlitten, benötige nach der Akutphase eine intensive neurologische Rehabilitation, so die DSG. Die Neurorehabilitation beginnt schon auf der Stroke Unit und wird dann in einer Rehabilitationsklinik fortgesetzt. Die Ziele der Rehabilitation bestehen darin, dass Patienten ihre Geh-und Stehfähigkeit zurückerlangen und eine bestehende Schluckstörung sowie Defizite in der Sprache verbessert werden.

Wie wichtig hier eine effiziente Neurorehabilitation ist, machen allein ein paar wenige Zahlen deutlich: Bei bis zu 80 Prozent der Patienten ergebe eine konsequente Diagnostik „eine Einschränkung des Schluckvermögens“. Bei etwa 10 – 25 Prozent der Patienten entwickele sich ein chronisches Störungsbild, berichten der Neurologe Dr. Thomas Marlan und Dr. Rainer Dziewas von der Universität Münster („Aktuelle Ernährungsmedizin“ ).

In der Akutphase habe etwa ein Drittel aller Schlaganfall-Patienten eine Aphasie, schreiben Robert Darkow und Professorin Agnes Flöel von der Charité. Innerhalb des ersten Jahres komme es bei 50 Prozent dieser Patienten zu einer Remission „auf das prämorbide Maß der Sprachfunktionen“, so dass etwa bei zehn Prozent „die Erholung der Sprache unvollständig bleibt und die Aphasie chronifiziert“.

Für die Neurorehabilitation stehen laut DSG moderne, auf die Patienten zugeschnittene Behandlungs-Konzepte zur Verfügung, die teils auch Roboter zur Hilfe nehmen, um eine hohe Behandlungs-Frequenz zu erreichen. Für eine erfolgreiche Rehabilitation ist es selbstverständlich wichtig, keine „Reha nach Schema F“ zu betreiben, sondern eine an den Einzelfall, an die Schwere des Defizits und an Begleiterkrankungen angepasste Therapie vorzunehmen, wie es auf einer Pressekonferenz der DSG im Vorfeld des Weltschlaganfalltags hieß. So gehöre die frühe Behandlung der Defizite bei Patienten mit frischem Schlaganfall, das heißt das Üben vom ersten Tag an, zwar zu den Standards der Behandlung auf der Stroke Unit. Im letzten Jahr hat allerdings eine Studie (AVERT) für Aufsehen gesorgt, in der gezeigt wurde, dass sehr frühes und intensives Mobilisieren in den Stand in den ersten Stunden nach einem schweren Schlaganfall auch von Nachteil sein kann.

Die Versorgung von Schlaganfall-Patienten ist in Deutschland unstrittig auf einem hohen Niveau; aber es gibt, wie auf der DSG-Veranstaltung betont wurde, auch noch einige Defizite - und zwar in der langfristigen Weiterbetreuung. Denn viele Schlaganfall-Patienten entwickeln Depressionen und Angststörungen, etwa jeder zehnte Patient erkrankt an einer Demenz. Mit einer intensiven Weiterbetreuung könnten die Risiken für diese Folgen verringert werden. Hier hapere es allerdings noch, kritisiert etwa Professor Armin Grau, 3. Vorsitzender der DSG und Direktor der Neurologischen Klinik am Klinikum Ludwigshafen. Zur „längerfristigen Sicherung des Behandlungserfolgs“ bestehe „keine strukturierte und qualitätsgesicherte Weiterversorgung in unserem Land“. Die Patienten benötigten jedoch eine strukturierte Weiterbetreuung „zur optimalen medikamentösen Behandlung und Einstellung ihrer Risikofaktoren, zur Früherkennung und Vermeidung der Komplikationen und zur bestmöglichen Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln wie Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie“.

Unter dem Titel „Versorgungsqualität bei Schlaganfall“ habe das AQUA-Institut bereits 2015 darauf hingewiesen, dass Patienten und deren Angehörige unzureichend über die Erkrankung Schlaganfall, einschließlich Risikofaktoren, Sekundärprävention, Heil- und Hilfsmittelversorgung aufgeklärt würden, eine Aufgabe, die alle Versorgungsbereiche, insbesondere aber die Kliniken betreffe. Häufig bestehen nach dem Klinikaufenthalt laut AQUA-Institut eine Unterversorgung oder erhebliche zeitliche Verzögerungen bei der Heilmittelverschreibung als Hinweis auf Versorgungslücken und Schnittstellenprobleme zwischen ambulanter und stationärer Versorgung.

Die Nachsorge nach Schlaganfällen liegt in der Hand der Hausärzte; 90 Prozent der Patienten suchen in den drei Monaten nach Schlaganfall ihren Hausarzt auf, nur 21 Prozent der Patienten sehen einen Neurologen und zehn Prozent einen Kardiologen. Die meisten Hausärzte betreuen jedoch jeweils nur eine kleine Zahl von Schlaganfall-Patienten. Vor dem beschriebenen Hintergrund plädiert die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft für ein sektor- und berufsgruppenübergreifendes Nachsorgekonzept nach Schlaganfällen, in dem Haus- und Fachärzte, Kliniken und Therapeuten strukturiert zusammenwirken und eine leitliniengerechte Behandlung der Patienten erfolgt. Als wesentliche Elemente für ein solches Konzept schlägt die DSG ein regionales Schlaganfallnetzwerk mit einem Schlaganfall-Koordinator (Facharzt für Neurologie) und einer spezialisierten Pflegekraft („stroke nurse“) vor, in dem eine enge Kommunikation und Koordination zwischen allen Ärzten und Therapeuten erfolgt. Die Patienten und ihre Angehörigen müssten ausführlich über das Krankheitsbild informiert und aufgeklärt werden, Motivationsgespräche dienten dem Erreichen individueller Ziele (zum Beispiel bezüglich körperlicher Aktivität und Ernährung), ein Gesunderhaltungs-Pass könne als Steuerungsinstrument hilfreich sein. Regelmäßige Vorstellungen in der Klinik und beim Hausarzt beziehungsweise Facharzt dienten der Überprüfung von Risikofaktoren und möglichen Folgeerkrankungen. Die DSG strebe die Erprobung solcher Netzwerke an und hat dazu nach eigenen Angaben zum Beispiel einen Antrag im Rahmen des Innovationsfonds gestellt.

Oct 31, 2016, 9:36:15 AM, Autor: Dr. med. Thomas Kron