Gerichtsurteil

Kosten für die Behandlung mit Lucentis sind voll zu übernehmen

Im Rahmen der Behandlung einer altersbedingten Makuladegeneration (AMD) müssen die Krankenkassen das Arzneimittel Lucentis voll bezahlen. Das Risiko einer Aufteilung der Fläschchen auf mehrere Behandlungen ist den Patienten nicht zuzumuten, entschied das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel am Dienstag.

Das BSG entschied sich gegen die Kassen-Argumente.
©weseetheworld/Fotolia.com
Die Zulassung des relativ teuren Arzneimittels – Lucentis kostet pro Fläschchen weit über 1200 Euro – bezieht sich nur auf den einmaligen Gebrauch. Die in dem Fläschchen enthaltene Menge würde jedoch für einen Zyklus von drei Behandlungen ausreichen. Das Gericht betonte nun, dass die gesetzlich Versicherten einen Anspruch auf eine Behandlung mit Lucentis haben. Dabei dürfen die Krankenkassen nicht darauf bestehen, dass ein Fläschchen auf mehrere Behandlungen aufgeteilt wird. Die von der Zulassung abweichende Behandlung sei mit Risiken verbunden, etwa durch Verunreinigungen. Dieses Risiko müssten die Patienten nicht tragen.

Von AMD sind in Deutschland mehrere Millionen Menschen betroffen. Die Krankenkasse der Knappschaft schätzt die Kosten des Urteils auf 1,5 Milliarden Euro pro Jahr.




Eine Medieninformation des Gerichts dokumentieren wir im Volltext:

BUNDESSOZIALGERICHT

Kassel, den 2. September 2014

Medieninformation Nr. 23/14

Kosten für die Behandlung mit Lucentis sind voll zu übernehmen

Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer "Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch" zugelassen. Ein Arzt muss es - gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen - ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 2. September 2014 entschieden, dass die beklagte Krankenkasse die vollen Kosten der Behandlung mit Lucentis übernehmen muss. Versicherte müssen sich wegen der möglichen Risiken jedenfalls gegen ihren Willen nicht darauf verweisen lassen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Die Beklagte konnte sich auch nicht darauf berufen, die Abrechnung der ärztlichen Behandlung habe zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen. Die Beklagte hatte dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen (Fall 3), ebenso die Revision der Beklagten in einem ähnlichen Fall (Fall 4).

Az.: B 1 KR 11/13 R M. J. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See

Rechtsvorschriften (Auszug)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung -

§ 13 Absatz 3 Satz 1 Fall 2 (hier anzuwenden in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046)

Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

02.09.2014 16:46:49, Autor: js