Akuter Kreuzschmerz: Paracetamol so gut oder schlecht wie ein Placebo

Bei akuten lumbalen Schmerzen ist Paracetamol nach einer Studie australischer Kollegen nicht wirksamer als ein Placebo. Die Studie mit 1.652 durchschnittlich 45 Jahre alten Patienten ist am Donnerstag im „Lancet“ erschienen.

Die Behandlung von Patienten mit Kreuzschmerzen ähnelt nicht selten einem Seiltanz. Wird zu wenig getan, läuft man Gefahr, Patienten zu vergrätzen. Wird zu viel getan, könnte aus akuten Symptomen ein chronisches Leiden werden. Gerade in der Akut-Phase sind jedoch Analgetika oder Entzündungshemmer oft nur schwer vermeidbar. Auf Paracetamol allerdings kann man nach den Ergebnissen der kontrollierten australischen Multizenter-Studie mit dem Akronym PACE (Paracetamol for Low-Back Pain Study) womöglich verzichten.

Die auf drei gleich große Gruppen aufgeteilten Kreuzschmerz-Patienten (mit und ohne Ausstrahlung in die Beine) erhielten bis zu vier Wochen lang entweder dreimal täglich Paracetamol (insgesamt 3.990 Milligramm pro Tag), Paracetamol nach Bedarf (Maximaldosis vier Gramm) oder Placebo. Alle Patienten erhielten Informationen und Ratschläge, etwa dass Bettruhe nicht sinnvoll sei. Die Nachbeobachtungsphase dauerte drei Monate.

Bei keinem Beurteilungsparameter schnitt das Analgetikum besser ab als das Placebo: Patienten der beiden Paracetamol-Gruppen ging es im Median nach 17 Tagen besser, Patienten der Placebo-Gruppe nach 16 Tagen. Keine Unterschiede gab es auch bei der Schmerzintensität, der schmerzbedingten Einschränkungen, der Schlaf - und auch der Lebensqualität. Nach Ablauf der dreimonatigen Beobachtungsphase waren die meisten Patienten - über 80 Prozent - wieder fit, rund drei Viertel waren mit der Behandlung zufrieden, ob nun mit dem Analgetikum oder mit dem Placebo.

Ein Analgetikum wie Paracetamol scheine bei der Behandlung von Patienten mit akuten Rückenschmerzen keine besonders wichtige Rolle zu spielen, so Erstautor Dr. Christopher Williams von der Universität von Sydney. Die Studie sei qualitativ zwar gut, die Ergebnisse müssten allerdings noch in weiteren Studien bestätigt werden, bevor der Stab über Paracetamol bei akuten Kreuzschmerzen endgültig gebrochen werde, betonen Wissenschaftler der Erasmus-Universität in Rotterdam in einem begleitenden Kommentar.

Besonders überraschend ist das Ergebnis ohnehin nicht, denn dass akute lumbale Schmerzen bei den meisten Betroffenen nach einigen Tagen nachlassen und verschwinden, ist ebenso wenig neu wie die Botschaft der australischen Kollegen, dass ein Analgetikum wie Paracetamol nicht das Ei des Kolumbus ist. Die eigentliche Frage ist ohnehin die, wie jene Patienten behandelt werden sollten, denen es auch nach mehreren Wochen nicht besser geht oder deren Kreuzschmerzen immer wieder kommen.

Lumbale Beschwerden seien eins der wichtigsten und schwierigsten Probleme, mit denen sich Ärzte auseinandersetzen müssten, schrieb schon 1940 Joseph S. Barr (Boston), einer der Altmeister der Bandscheiben-Chirurgie, im „New England Journal of Medicine“. Und: Fast 80 Jahre nach dem grundlegenden Beitrag von Barr und William Jason Mixter ist das „Problem Kreuzschmerzen“ nicht geringer, sondern eher größer geworden, trotz - und manchmal vielleicht auch wegen - der Vielzahl von Empfehlungen, Leitlinien und diagnostischen, vorbeugenden sowie therapeutischen Optionen.

Die Grund-Probleme sind bekannt: Zwischen den Beschwerden und den Befunden bildgebender Verfahren gibt es zwar durchaus Zusammenhänge, aber sie genügen nicht, um zum Beispiel von einer operativen „Korrektur“ des bildgebenden Befundes langfristig Besserung erwarten zu dürfen. Psychische Faktoren spielten auch eine Rolle, ebenso soziale und berufliche.

Der Grundsatz der Versorgung von Patienten mit akuten und auch chronischen Beschwerden ist zwar banal: so viel wie nötig, um Gefährliches nicht zu übersehen, und so wenig wie möglich, um einer iatrogenen Fixierung und potenziell schädlichen Maßnahmen vorzubeugen. Angesagt ist diagnostische und therapeutische Askese mit Augenmaß. Doch das Vernünftige ist bekanntlich sehr viel leichter zu fordern als wirklich zu tun. Und so zeigt die Realität nicht selten, dass der Seiltanz zwischen Über- und Unterversorgung nicht immer gelingt.

Zumal es ja auch noch den „menschlichen Faktor“ und so etwas wie die Realität gibt: So folgen nur wenige Menschen dem Rat zu regelmäßiger körperlicher Aktivität, um so Rückenschmerzen vorzubeugen. Was nicht zwingend immer nur an fehlender Einsicht und Motivation liegt, sondern ab und zu auch an mangelnden Möglichkeiten - insbesondere im beruflichen Alltag. Auch der Rat etwa, einen „krankmachenden Arbeitsplatz“ zu wechseln, dürfte für viele Patienten kaum hilfreich sein. Und Motivation per finanzieller Belohnung (Boni) klingt zwar gut, hat aber den Beigeschmack einer Bestrafung und erreicht in der Regel eher die, die ohnehin schon motiviert sind.

Weitere Informationen:

F. Balagué u.a.: „Non-specific low back pain“

In: „The Lancet“

M. Rudwaleit und E. Märker-Hermann: Management des nichtspezifischen Kreuzschmerzes

In: „Zeitschrift für Rheumatologie“

24.07.2014 11:51:21, Autor: Dr. med. Thomas Kron