Kampf gegen Kassendiktat – Protest der Ärzte: So wollen wir nicht mehr arbeiten

In der Ärzteschaft rumort es. Warnstreiks, Proteste, Resolutionen sind an der Tagesordnung. Zu wenig Geld, zu viel Bürokratie, manchen Praxen droht die Insolvenz. Gleichzeitig bringen die Talkshows im Fernsehen immer wieder das gleiche Thema: Ärzte seien überbezahlt und würden „pfuschen“. Nun formiert sich Widerstand: Es muss sich etwas ändern, wenn die Kassenärzte weiterhin die Versorgung der Patienten übernehmen sollen. Das Zauberwort lautet „Sicherstellungsauftrag“.

Neueste Zahlen zeigen es: Die medizinische Versorgung in Deutschland ist so gut wie kaum irgendwo auf der Welt. Das liegt nicht nur daran, dass sich an fast jeder Ecke eine Arztpraxis befindet. Es hat auch damit zu tun, dass in jeder Praxis hochwertige Medizin gemacht wird – nach den neuesten Erkenntnissen der Wissenschaft. Für uns Patienten erscheint das selbstverständlich. Was aber wäre, wenn jeder Arzt die Therapie anwendet, die er gerade für die beste hält? Wenn mir der eine Augenarzt Tropfen verschreibt und der andere Augenarzt dringend zur OP rät?

Auch wenn es in der Öffentlichkeit kaum bekannt ist: Die ärztlichen Behandlungen folgen festen Regeln, die die Ärzte sich selbst geben. Qualitätssicherung nennt man das. Dies ist auch die Folge des sogenannten Sicherstellungsauftrags, der besagt, dass alle Patienten überall im Land eine gute ambulante Versorgung bekommen.

Der oberste Ärztechef in Berlin, der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Köhler, hat nun eine große Ärztebefragung gestartet: „Wollt Ihr den Sicherstellungsauftrag noch?“, fragt er seine Kollegen. 150.000 niedergelassenen Kassenärzten und -psychotherapeuten hat er einen Fragebogen schicken lassen. Hier sollen sie nun klar benennen, was sie sich in Zukunft für die Arbeit wünschen – und wie sie zum Sicherstellungsauftrag stehen.


Die Befragung der Ärzte wurde Ende Dezember 2012 abgeschlossen, die Ergebnisse werden Anfang 2013 vorgestellt. Eines ist klar – die Krankenkassen werden sich umschauen müssen. Denn so wie es bisher gelaufen ist, kann es nicht bleiben. Die Ärzte können zwar nicht streiken, um ein besseres Honorar und bessere Arbeitsbedingungen zu erzwingen. Sie können aber dafür kämpfen, den Vertrag neu auszuhandeln. Die Ergebnisse der Umfrage werden den Ärztefunktionären in Berlin die Mittel an die Hand geben, um endlich den Kassen stark gegenübertreten zu können: So nicht mehr, nicht mehr mit uns!

Was ist die Sicherstellung – und wie kam es dazu?
Schon Anfang des letzten Jahrhunderts einigten sich Krankenkassen und Ärzteschaft erstmalig auf eine flächendeckende Grundversorgung der Bevölkerung. Überall in der Stadt wie auf dem Land sollte es Ärzte geben, die Qualitätsmedizin bereitstellten. Dafür einigten sich die Kassen mit den Ärzten auf klare und festgelegte Honorare. Hört sich ein bisschen wie Tarifverhandlungen an. Ist es irgendwie auch, wenn auch mit dem wesentlichen Unterschied, dass Ärzte keine Angestellten sind und Krankenkassen keine Arbeitgeber. Ärzte sind in erste Linie Selbstständige und keiner Krankenkasse verpflichtet.

Alle Kassenpatienten werden jederzeit behandelt – egal, wo sie in Deutschland leben. Dieses Prinzip, das uns so selbstverständlich erscheint, wurde erst vor einhundert Jahren eingeführt. Es sollte vor allem dafür sorgen, dass die Ärzte feste Honorare erhalten. Mittlerweile ist es aber pervertiert: Immer weniger Geld für die niedergelassenen Ärzte, aber immer mehr Verantwortung. Hier muss sich etwas ändern, finden die Ärzte. Sie diskutieren ernsthaft, den berühmten Sicherstellungsauftrag an die Kassen zurückzugeben.

Zuckerbrot und Peitsche – das wusste schon der alte Bismarck
Begonnen hat alles zu Kaisers Zeiten. Im 19. Jahrhundert betrieb der Arzt auf dem Land oder in der Stadt seine Praxis und erhielt von seinen Patienten direkt das Honorar. Meist konnten sich nur Wohlhabende eine angemessene medizinische Behandlung leisten. Viele Ärzte teilten deshalb die Honorarhöhe zwischen Wohlhabenden und Mittellosen auf – erstere zahlten deftige Honorare, letztere bekamen für kleines Geld eine schnelle Grundversorgung. Was es nicht gab, war ein allgemeines Recht auf eine Behandlung für jedermann.

Reichskanzler Otto von Bismarck war es, der das änderte. Er führte 1883 die erste allgemeingültige Sozialversicherung ein, den Vorläufer unserer heutigen Kranken- und Rentenversicherung. Fortan wurde es komplizierter mit den Abrechnungen. Jeder Arzt stellte seine Honorare, die er von einer der unzähligen Krankenversicherungen erstattet bekam. Oft schlossen Arzt und Krankenkasse einen direkten Vertrag ab – wobei die Kasse immer am längeren Hebel saß.

Die Ärzte wollten das ändern. Sie besannen sich auf die Grundlagen der freien Marktwirtschaft: Schließt man sich als Anbieter von Leistungen zusammen, kann man mit dem Abnehmer feste Preise aushandeln. Der Arzt Hermann Hartmann war von dieser Idee schon Anfang des 20. Jahrhunderts so überzeugt, dass er seine Kollegen im ganzen Land dazu aufrief, sich zusammenzuschließen, um mit den Hunderten verschiedenen Kassen, die es damals im Kaiserreich gab, einen festen Vertrag zu schließen. Noch heute trägt der Ärzteverband Hartmannbund seinen Namen.

Sicherstellung – was soll das sein?
  • Deutschlands Kassenärzte sorgen dafür, dass alle Kassenpatienten eine ambulante ärztliche Versorgung erhalten.

  • Kassenpatienten sollen jederzeit und überall einen Arzt aufsuchen können und behandelt werden. Egal, in welcher Krankenkasse sie sind, egal, wo sie in Deutschland leben, und egal, ob es sich um eine normale Sprechstunde handelt oder ob sie einen Bereitschaftsarzt außerhalb der Sprechzeiten aufsuchen.

  • Die Ärzte schaffen dafür Institutionen, die die ambulante Versorgung der Bevölkerung organisiert: die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf regionaler Ebene und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) auf bundesweiter Ebene.

  • Die Ärzteschaft verzichtet auf das Recht zum Streik.

  • (Wiedergegeben nach Informationen der KBV)


    Heute unvorstellbar: ein wochenlanger Ärztestreik mitten im Winter 1913 war es endlich so weit. Die Ärzteschaft vereinbarte mit den Kassen Verträge, um die Abrechnungen für Kassenpatienten einfacher zu machen. Die Kassen sollten künftig je nach Bevölkerungsdichte direkte Verträge mit Ärzten abschließen und deren Einkommen dadurch sichern. Aber auch die Kassen wollten von der Vereinbarung profitieren. Sie setzten durch, dass die Ärzte künftig überall im Land die medizinische Versorgung übernehmen. Im armen Arbeiterviertel der Großstädte genauso wie in den dünn besiedelten Regionen auf dem Land. Das war der Deal. Trotzdem kam es im Winter 1923/24 zu wochenlangen Ärztestreiks. Was war geschehen?

    Die Krankenkassen hatten immer noch zu viel Macht – viele Ärzte litten unter zu geringen Honoraren, es kam zu Engpässen in der medizinischen Versorgung. Schließlich wurden 1931 die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gegründet. Von da ab schlossen die Ärzte über die KVen die Verträge mit den Kassen und konnten endlich auf Augenhöhe verhandeln. In den Gründungsjahren der Bundesrepublik wurde den Kassenärzten dann schließlich in einem historischen Schritt die Sicherstellung der gesamten ambulanten Versorgung übertragen. Dafür allerdings gaben die Kassenärzte auch das Recht ab, zu streiken.

    Die Vereinbarung von 1955 umfasste aber noch mehr. Neben den neuen Honoraren verpflichtete sich die Ärzteschaft auch zu einer Qualitätssicherung ihrer Behandlungen. Die Hoheit darüber sollte allein die Ärzteschaft behalten – dafür garantierte sie den Kassen, dass die Patienten im ganzen Land nach den gleichen Prinzipien behandelt werden. Heute wird das mit dem sperrigen Begriff „leitliniengerechte Medizin“ umschrieben.

    Heute ist die Atmosphäre wieder vergiftet
    Und doch beginnt das System wieder zu wanken. Was vor hundert Jahren als Selbstbehauptung der Ärzte begonnen hat, ist längst pervertiert.

    Befragung der Kassenärzte – erste Ergebnisse
    Am 7. Dezember 2012 hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) die ersten Ergebnisse der Umfrage unter den Kassenärzten und -psychotherapeuten vorgestellt. Insgesamt wurden 150.000 Ärzte und Therapeuten befragt, die endgültige Auswertung der Ergebnisse ist für Januar 2013 angekündigt. Hier die Ergebnisse der ersten 12.700 Teilnehmer:

  • 70 Prozent der Befragten wollen den Sicherstellungsauftrag weiter in den Händen der Ärzteschaft behalten – allerdings nur, wenn sich die Bedingungen dafür ändern.9 Prozent der Befragten sagen, dass alles so bleiben soll, wie es ist.

  • 8 Prozent der Befragten wollen ein grundsätzlich anderes System.

  • Das ist den Teilnehmern der Befragung am wichtigsten: feste, kostendeckende Preise sowie die diagnostische und therapeutische Freiheit.

  • Die Krankenkassen treten den Ärzten nicht mehr als gleichberechtigter Partner gegenüber, sonern sie blocken in den jährlichen Verhandlungen um das Ärztehonorar. Die Atmosphäre ist vergiftet. Mit einer regelrechten Medienkampagne wird gegen die Ärzte gehetzt. Ein Beispiel: Als am 22. Mai 2012 in Nürnberg der Deutsche Ärztetag eröffnet wurde, informierten die Kassen zeitgleich die Medien darüber, dass die Überweisung von Patienten in deutsche Kliniken nicht mit rechten Dingen zugehen würde. In dem Moment, als die Führung der gesamten Ärzteschaft der Eröffnungsrede von Gesundheitsminister Daniel Bahr lauschte, empörte sich die Medienöffentlichkeit wegen angeblicher Fangprämien für Klinikeinweisungen. Überall machte das Wort von der „Ärztekorruption“ die Runde.

    Diffamierungskampagnen dieser Art sind nicht neu. Neu ist aber, dass die Krankenkassen immer mehr versuchen, die Qualitätszirkel der Ärzte zu beeinflussen. Die Kassen wollen den Ärzten vorgeben, was sie zu verschreiben haben und welche Therapie angemessen ist. „Hauptsache billig“ ist die Devise. Was für den Patienten am besten ist, scheint nicht wichtig zu sein.

    Jetzt reicht es den Ärzten. Schon lange wehren sie sich gegen die Bevormundung der Kassen, schon lange wollen sie als Vertragspartner wieder ernst genommen werden. Die Verhandlungen um die Honorare 2012 setzten dem Ganzen die Krone auf: Nicht einmal den Inflationsausgleich für die vergangenen Jahre wollten die Kassen den Ärzten zahlen. Das Honorar der Ärzte sinkt – wieder einmal. Jetzt holen die Ärzte zum Gegenschlag aus. Sie wollen den Sicherstellungsauftrag zurückgeben. Nicht mit uns, sagen sie. Der Vertrag von 1955 gewährte beiden Seiten Vorteile sowie Rechte und Pflichten. Heute haben die Ärzte aber kaum noch Rechte, sondern immer mehr Pflichten und sowieso kaum noch Vorteile.

    Jetzt haben die Ärzte genug
    Die Ärzte kündigen den Vertrag. Das ist die einfache Idee. Sie wollen nicht mehr die Garantie übernehmen, dass in allen Teilen Deutschlands die medizinische Versorgung sichergestellt ist. Sie wollen sich nicht mehr in ihre Qualitätszirkel hineinreden lassen. Nein, die Ärzte akzeptieren nicht mehr, dass ihr Honorar immer weiter sinkt und dass viele von ihnen ihre Praxis nicht mehr wirtschaftlich betreiben können. Sollen die Kassen doch selber sehen, wie sie die Versorgung der Bevölkerung bewerkstelligen!

    Ein Grauen ist ein solches Szenario für die Krankenkassen. Aber auch für die Politiker. 2013 ist schließlich das Jahr einer Bundestagswahl. Da kann man sich solche Entwicklungen nicht leisten. Allerdings, und das wissen die Ärzte auch, ist dieses Szenario zu schön, um wahr werden zu können. Längst ist das bundesdeutsche Sozialrecht so ausgefeilt und umfassend geworden, dass die deutsche Ärzteschaft den Sicherstellungsauftrag gar nicht so einfach zurückgeben kann. Das hindert die Ärzte aber nicht daran, darüber zu reden. Mehr noch, die Ärzte stimmen trotzdem ab. Das Ergebnis der Umfrage wird im Januar 2013 der Öffentlichkeit präsentiert. Man darf gespannt sein, was die Kassen dem dann entgegenzusetzen haben.

    Köhler eröffnet den großen Kampf
    Am 19. September 2012 gab der oberste Chef der Kassenärzte, Dr. Andreas Köhler, dem Ärztenachrichtendienst ein Interview. Darin rechnet er mit den Kassen ab (hier als GKV-Spitzenverband bezeichnet). „durchblick gesundheit“ veröffentlicht Auszüge daraus:

    Herr Dr. Köhler, wie laufen die Verhandlungen mit den Kassen?
    Die Atmosphäre ist auf eine Weise angespannt, wie ich es in den letzten 15 Jahren nicht erlebt habe. Das hat etwas mit dem Selbstverständnis der gemeinsamen Selbstverwaltung zu tun.
    Bisher gab es immer Verhandlungen auf gleicher Augenhöhe, bei denen es letztlich immer darum ging, die Versorgung von 70 Millionen Versicherten zu garantieren.

    Nach meiner Auffassung hat sich hier etwas verändert. Dem GKV-Spitzenverband scheint es nicht mehr um Versorgungsaspekte zu gehen. Das Klima ist mehr als schwierig. Dabei geht es um mehr als um Geld.

    Worum geht es dann?
    Es geht auch darum, ob wir durch den Sicherstellungsauftrag nicht gefesselt sind und damit fast schon erpressbar werden. Es geht nicht mehr nur um zwei, drei oder vier Prozent, sondern es geht um unser Grundverständnis als Ärzteschaft.

    Wir haben für den Sicherstellungsauftrag auf viel verzichtet: Wir dürfen nicht streiken, es gibt keinen vertragslosen Zustand, wir sind immer verpflichtet sicherzustellen. Dafür haben wir uns auch Rechte eingekauft – die aber werden immer mehr beschnitten, ich erwähne nur das Thema Qualitätssicherung. Deshalb bin ich mittlerweile bereit, öffentlich kundzutun, dass wir auf der Vertreterversammlung im September die Frage stellen werden, ob der Sicherstellungsauftrag so noch zu erfüllen ist. Wir sind hier an einem Wendepunkt angelangt. (...) Wir wollen alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten befragen, unter welchen Bedingungen der Sicherstellungsauftrag noch akzeptabel ist.

    Sie stellen also die Systemfrage?
    Ich kann und darf zu bestimmten Protestmaßnahmen nicht aufrufen. Ich werde aber über den Sicherstellungsauftrag diskutieren. Doch letztlich sind Verhandlungen und Protestmaßnahmen systemimmanent. Wir sollten aber das System insgesamt infrage stellen.

    Sep 4, 2013, 9:35:55 AM, Autor: Sten Beneke / durchblick gesundheit Januar–März 2013