Gedeckeltes Ärztehonorar

„Jede fünfte Leistung wird nicht bezahlt“

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In zahlreichen Regionen des Landes lässt sich ein Ärztemangel kaum noch leugnen. Gerade Haus-, aber auch einige Fachärzte finden inzwischen nur noch schwer Nachfolger für ihre Praxen. Die Folge: immer längere Wartezeiten und Anfahrtswege für die Patienten. Zwar suchen Politiker und Kommunen händeringend nach Lösungen. An das Hauptproblem trauen sie sich jedoch nicht heran – dabei wäre es nicht besonders schwer, die Arbeit in der Praxis für den Mediziner-Nachwuchs wieder attraktiver zu machen.

„Budgetbremse“, „Honorardeckel“ und „Aufnahmestopp“ – spricht man niedergelassene Ärzte am Ende eines Quartals auf die Situation ihrer Praxis an, erntet man nicht selten Sorgenfalten, verzweifelte Blicke und lange Erklärungsversuche. Schnell wird klar: Obwohl jeder Patient monatlich brav seinen Beitrag an die Krankenkasse zahlt, geht den Praxen am Quartals-ende wirtschaftlich die Puste aus. Das Geld kommt nicht mehr in der Patientenversorgung an. Ein Umstand, der nicht nur den erfahrenen Medizinern Kopfschmerzen bereitet. Auch der Ärztenachwuchs fühlt sich inzwischen von der unattraktiven und schwer berechenbaren Form der Geldverteilung abgeschreckt.

Doch warum kommt es zu diesen Problemen? „Leistung muss sich lohnen“, wusste doch schon der einstige Bundeskanzler Helmut Kohl. Bei den Ärzten scheint sich Mehrarbeit jedoch nicht auszuzahlen – im Gegenteil müssen die Mediziner bei der Patientenaufnahme oft auf die Bremse drücken, damit die Praxis unterm Strich noch schwarze Zahlen schreibt. Bei einer gleichzeitig immer angespannteren Versorgungslage in Deutschland erscheint das grotesk.

Um den Vorgang zu verstehen, müssen wir uns die Verteilung der von den Patienten monatlich berappten Krankenkassen-Mitgliedsbeiträge einmal genauer anschauen: Das Geld der Kassen geht in Deutschland nicht direkt zum Arzt, der den jeweiligen Versicherten behandelt. Die Krankenkassen eines Bundeslandes zahlen gesammelt eine sogenannte „Gesamtvergütung“ – und zwar zunächst an eine Kassenärztliche Vereinigung (KV). Diese Behörde hat die Aufgabe, das Geld wiederum an die Ärzte zu verteilen. Interessant dabei: Die Kassen zahlen den Geldbatzen immer mit „befreiender Wirkung“. Auf Deutsch: Es besteht keine Nachschusspflicht der Kassen, wenn die Ärzte aufgrund verschiedener Faktoren mehr Leistungen abrechnen müssen. Das wäre vermutlich auch kein Problem, wenn die Geldmenge insgesamt groß genug wäre, sodass die Ärzte alle abgerechneten Leistungen auch bezahlt bekämen. Doch das ist nicht der Fall.

Um es auf den Punkt zu bringen: Es ist gar nicht genug Geld da, um alle Leistungen der Ärzte zu bezahlen. Stellt sich nun die Frage, wie die Kassenärztliche Vereinigung mit dieser Mangelsituation in der Praxis umgeht. Dazu der Perspektivwechsel in die Praxis: Der Arzt reicht quartalsweise für alle behandelten Patienten seine Abrechnung bei der zuständigen Behörde ein. Die Grundlage für die Abrechnung bildet dabei ein Abrechnungskatalog – der sogenannte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er listet alle Leistungen auf, die niedergelassene Ärzte bei ihren Kassenpatienten abrechnen können. Da der Großteil der Leistungen aber aus der begrenzten – und deutlich zu niedrigen – Gesamtvergütung bezahlt werden muss, unterliegen sie einer Mengenbegrenzung. Soll heißen: Der Arzt bekommt die Behandlungsleistungen für seine Kassenpatienten nur bis zu einer gewissen Grenze bezahlt. Über dieser Grenze arbeitet er praktisch umsonst oder nur noch für ein stark reduziertes Honorar – der Grund, warum einige Praxen gegen Quartalsende kaum noch Termine vergeben. Nur wenige Leistungen wie Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder ambulante Operationen werden weiter voll bezahlt. Die Ärzte sprechen von einem „Budgetdeckel“. Er deckelt die Bezahlung der ärztlichen Leistungen ab Punkt x, obwohl die Mediziner eigentlich mehr Leistungen erbracht haben.

Verständlich, dass die Praxisteams in Deutschland gerade angesichts der großen Finanzreserven der Krankenkassen kein Verständnis mehr für diese Ausgabenbremse haben. Sie stellt Praxen vor wirtschaftliche Probleme und behindert eine optimale Patientenversorgung.

Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), der Orthopäde Dr. Andreas Gassen, fordert daher rasche Änderungen. Er appelliert an die künftige Bundesregierung in Berlin, in ihren Beratungen die Abschaffung der Budgetierung ärztlicher Leistungen zu berücksichtigen: „Das deutsche Gesundheitswesen steht vor großen Herausforderungen. Unsere Gesellschaft wandelt sich. Die Nachfrage nach medizinischen Leistungen wird steigen.“ Dank der hervorragenden Arbeit der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten könnten die Patienten in Deutschland noch gut versorgt werden. „Aber was heute schon sehr schwierig ist, wird in absehbarer Zeit so nicht mehr gehen: unbegrenzte Leistungen für begrenztes Geld zu erbringen“, betont Gassen.

Der Facharzt erläutert weiter, dass die medizinische Versorgung auch für künftige Generationen sichergestellt werden müsse. „Dies kann nur gelingen, wenn medizinische Leistungen zu festen Preisen ohne fremde Mengensteuerung vergütet werden.“ Nötig sei ein Umdenken in der Politik und die Bereitschaft, „das enge Korsett der Budgetierung abzustreifen“, sagt Gassen. Der KBV-Chef kann auch Zahlen vorlegen, wie stark die Budgetbremse die Arztpraxen des Landes inzwischen beutelt: „Im fachärztlichen Bereich etwa liegt die Abstaffelungsquote bei rund 20 Prozent. Damit wird jede fünfte Leistung nicht bezahlt.“

Handlungsbedarf sieht Gassen auch, weil die ärztliche Arbeitszeit nach Schätzungen immer weiter abnimmt. Nicht nur weil es weniger Ärzte in die Praxen zieht, sondern weil die neue Medizinergeneration auch eine etwas andere Vorstellung von der Arbeit hat. „Da werden wir vermutlich nicht mehr wie bislang Kollegen sehen, die selbstausbeuterisch 60 Stunden die Woche klaglos für ein gedeckeltes Gesamtbudget schuften.“ Eher werde es junge Ärzte geben, die nach 40 Stunden in der Woche Schluss machten, da sie der Work-Life-Balance einen größeren Stellenwert einräumten als die Generation ihrer Väter.

Ähnlich denkt der Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen, Mark Barjenbruch. Er hat die Nase voll davon, dass seine Organisation den Praxen nicht das Geld weiterleiten kann, das sie aufgrund der erbrachten Leistungen eigentlich bekommen müssten. „Nach Ausschöpfung des begrenzten Budgets arbeiten viele Ärzte und Psychotherapeuten unentgeltlich weiter. Wer jedoch auf das Engagement der Ärzteschaft vertraut, ohne genügend Mittel zur Verfügung zu stellen, unterhöhlt die Grundlage unseres Gesundheitssystems“, sagt Barjenbruch. Die Budgetierung und in ihrer Folge eine unzureichende Honorierung seien der Hauptgrund für zunehmende ärztliche Versorgungslücken in den strukturschwachen Regionen.

Die Krankenkassen hätten im ersten Halbjahr 2017 einen Überschuss von 1,41 Milliarden Euro erzielt, ihre Finanzreserven hätten Mitte des Jahres bei 17,5 Milliarden Euro gelegen – Tendenz steigend. „Unter diesen Prämissen ist eine Budgetbegrenzung für medizinische Leistungen in der ambulanten Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Bürger nicht angezeigt“, sagt Barjenbruch. Einem prinzipiell unendlichen Leistungsanspruch könnten die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten auf Grundlage begrenzter Budgets nicht länger gerecht werden. „Deshalb fordern wir von der Politik zukünftig die bedarfsgerechte und kostendeckende Vergütung jeder einzelnen Behandlung“, betont der KVN-Vorstandsvorsitzende.

Doch Berlin gibt sich bei dem Thema bislang zugeknöpft. Eine Bezahlung der Ärzte ohne Budgets könne „problematisch“ sein, heißt es wenig konkret aus der SPD. „Steuerungsinstrumente sind vermutlich doch nötig“, betonen auch die Grünen. Die Union windet sich ebenfalls um klare Aussagen. Hinter allem steht die Angst vor höheren Ausgaben: Erhielten die Kassenärzte für alle erbrachten Leistungen auch das angemessene Honorar, könnte das auf Dauer die Mitgliedsbeiträge der Krankenkassen in die Höhe treiben, so die Furcht. Höhere Ausgaben für Patienten – ein heißes Eisen, das gerade während einer Bundestagswahl kein Politiker anfassen möchte. Interessant dabei: Bei allen diffusen Ängsten vor einem Kostenanstieg kann praktisch kein Abgeordneter Berechnungen vorlegen, ob ein Ende der Budgets wirklich so viel teurer für die Patienten wäre – oder ob sich diese nicht eher über eine dann verbesserte medizinische Versorgung freuen könnten.

Von Letzterem ist die Ärzteschaft überzeugt und macht einen Vorschlag zur Güte: Um die Patientenversorgung zu verbessern und das Arbeiten in einer Praxis auch für den Nachwuchs wieder attraktiver zu machen, könnten in einem ersten Schritt die Grundleistungen – zum Beispiel relevante Betreuungs- und Koordinationsleistungen – ohne Deckelung bezahlt werden. Diese Forderung wird insbesondere vom Spitzenverband Fachärzte Deutschlands (SpiFa) erhoben. So könnten Anreize gesetzt werden, die „zu einer nachhaltigen Stärkung der notwendigen wohnortnahen ärztlichen Grundversorgung führen“, betont der HNO-Arzt Dr. Dirk Heinrich, Vorstandsvorsitzender des SpiFa. Die Grundversorgung sei durch den Ärztmangel gefährdet, der sich gerade bei den Hausärzten zeige, aber auch bei einzelnen Fachärzten, die in der Grundversorgung tätig seien. „Dieser Entwicklung muss entgegengewirkt werden.“

Zustimmung kommt vom Bundesverband niedergelassener Fachärzte (BVNF). Es müsse sich in Deutschland die Erkenntnis durchsetzen, dass neben dem Hausärztemangel auch die fachärztliche Grundversorgung in den Regionen gefährlich erodiere. Hauptgrund sei die unattraktive Vergütung und Budgetierung fachärztlicher Grundleistungen. „Wer in den Regionen hauptsächlich auf die budgetierten Einnahmen aus der Behandlung gesetzlich versicherter Patienten angewiesen ist, kann kein angemessenes Arzt-einkommen mehr erzielen“, berichtet Verbandschef und Orthopäde Dr. Wolfgang Bärtl.

Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen, aber auch die Politik seien „gefordert, schleunigst die Unwucht zulasten der patientennahen Zuwendungsmedizin zu korrigieren und grundversorgende ärztliche Tätigkeit auch wirtschaftlich wieder attraktiv zu gestalten“. Die Stärkung dieses Versorgungssegments und dessen extrabudgetäre Vergütung seien künftig gesetzgeberisch zu verankern.

„Jeder Patient hat das Recht auf eine haus- und fachärztliche Grundversorgung vor Ort.“ Dieser Anspruch dürfe nicht durch Profitstreben und unsinnige Sparbemühungen ausgehebelt werden. „Haus- und fachärztliche Grundversorgung brauchen einen verlässlichen extrabudgetären Honorarrahmen“, so die Forderung des BVNF-Sprechers nach einer raschen Lösung.

15.12.2017 09:58:04, Autor: Jan Scholz / durchblick-gesundheit Januar–März 2018