Bildquelle: Michael Möller/Fotolia.de »Großes Bild Da muss dem Normalverdiener ja der Kragen platzen: Die Zeitungen berichten mitten in der Finanzkrise von über sieben Prozent mehr Geld für die Ärzte. Trotzdem schimpft der Doktor um die Ecke noch auf die Politik und hängt Protestplakate im Wartezimmer auf. Haben die Halbgötter in Weiß völlig die Bodenhaftung verloren? Zeit für einen Blick hinter die Kulissen: „duchblick gesundheit“ erläutert, warum das Honorarsystem der Mediziner kaum noch funktioniert – und einigen Praxen trotz Zusatzmilliarden die Pleite droht. Schon wieder hat ihm der morgendliche Blick in die Zeitung den Tag vermiest. „Kräftiges Honorarplus für Ärzte“, muss Jens Krannich auf der ersten Seite lesen. Fast zeitgleich tönt es aus dem Radio: „Das Gros der Ärzte bekommt mehr Geld.“ Über die eigene Fachgruppe hört der Orthopäde aus Friedrichsroda in Thüringen nichts. Nur am Ende eines Artikels auf den hinteren Seiten der Zeitung heißt es, dass es offenbar auch „Verlierer“ der im Januar gestarteten Honorarreform gebe. „Aber das lesen die meisten Patienten nicht mehr“, weiß der Arzt aus den Gesprächen in seiner Praxis. Krannich selbst muss – allen Zeitungsberichten zum Trotz – den Gürtel ein gutes Stück enger schnallen: Seine Einkünfte drohen um einen zweistelligen Prozentbetrag abzusacken. Damit ist er kein Einzelfall: Berechnungen zufolge haben fast die Hälfte der Orthopäden in Thüringen mehr als 15 Prozent ihrer Honorare verloren. „Das können wir vielleicht für ein Quartal abfedern – aber dann ist Schluss. Einen solchen Schlag kann eine Praxis auf Dauer wirtschaftlich nicht verkraften“, fürchtet der Mediziner schlimme Konsequenzen für sich und viele Kollegen. Was ihn besonders ärgert: „Da werden zusätzliche Millionen an Beitragsgeldern aufgebracht – bei dem einzelnen Arzt kommt aber nichts davon an. Viele Kollegen verlieren auch noch. Beim Verteilungssystem scheint doch vorn und hinten nichts mehr zu funktionieren.“ Ein vernichtendes Urteil über die Honorarreform, in die viele Ärzte ihre ganze Hoffnung gesetzt hatten: Zum Jahresbeginn sollte eigentlich alles besser werden. Die auf Bundesebene zuständige Behörde, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), krempelte das Vergütungssystem der Ärzte komplett um. Finanziell angeschlagenen Praxen wollte sie die Sorgen nehmen und die komplizierten Abrechnungsregelungen drastisch vereinfachen. Um das zu finanzieren, streckten sich auch die Krankenkassen, stöhnten über drei Milliarden Euro Zusatzbelastung. „Das ist eine neue Welt“, gab sich KBV-Chef Dr. Andreas Köhler euphorisch und hoffte auf Verbesserungen für alle Arztpraxen. Gemessen an diesen Zielen, wirkt das Resultat armselig. Von einfacher Abrechnung keine Spur: Nach wie vor ist es in keinem anderen Beruf so kompliziert, den Verdienst auszurechnen. Zwar muss ein Arzt seit Jahresbeginn seine Leistungen nicht mehr mit imaginären Punkten abrechnen, deren Euro-Wert er erst nach Wochen erfährt. Trotzdem kann er bei Kassenpatienten nicht einfach eine Rechnung schreiben. Auch erhält er seine Leistung nicht komplett bezahlt. Über ein kompliziertes Pauschalen-System ist geregelt, was er pro Patient und Quartal berechnen kann und wie oft. Über einen festgelegten Rahmen hinaus erhält der Arzt kein oder kaum noch Geld – obwohl die Kosten zum Beispiel durch Personal und Geräte unverändert weiterlaufen. Nur bestimmte Arztgruppen haben die Möglichkeit, einige wenige Behandlungen über die Begrenzung hinaus abzurechnen. Das Abrechnungslabyrinth verwirrte am Ende offenbar auch seine Entwickler selbst: Zwar startete das neue Honorarsystem schon zu Beginn des Jahres – doch erst im Juli konnten die Rechenexperten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Auswirkungen wirklich beziffern. Sie präsentierten der Öffentlichkeit im Sommer endlich „vorläufige Honorarergebnisse“ – Zahlen aus mehreren Bundesländern fehlten dabei noch. Immerhin vermeldete der Vorsitzende der KBV schließlich Positives: „Das Honorarplus beträgt im ersten Quartal 2009 rund 7,8 Prozent“, ließ er die Presse wissen – umgehend berichteten die Journale und Zeitungen von „satten Gewinnen“ und „Topverdienern in den Praxen“. Die wenigsten Journalisten schauten sich die Tabellen genau an: Zuwächse hat es insbesondere in den neuen Bundesländern gegeben. Rund 20 Jahre nach dem Mauerfall schafften die Mediziner damit einen überfälligen Schritt: Sie schlossen etwas zu den Kollegen mit dem deutlich besseren „Westhonorar“ auf. Die Ärztekammern vor Ort erhoffen sich von der Honoraranhebung einen Ausweg aus dem Ärztemangel auf dem Land: Derzeit suchen Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern oder Sachsen-Anhalt händeringend nach jungen Ärzten, die sich niederlassen wollen – zum Teil auch im Ausland. Ob das leicht gesteigerte Honorar den Artztberuf dort nun wirklich attraktiv macht, bleibt aber abzuwarten: Noch immer verdienen die Mediziner in den neuen Bundesländern im Schnitt 5 Prozent weniger als die Kollegen im Westen. Besonders prekär: Einzelne Fachgruppen wie die Orthopäden haben seit Jahresbeginn auch im Osten deutlich verloren. Deutschlandweit betrachtet gibt es sogar ganze Bundesländer, die auf kompletter Linie Federn lassen mussten: So hat die blumig angekündig-te Honorarreform den Ärzten in Baden-Württemberg herbe Verluste beschert. Fast 10 Prozent haben die Hausärzte den Tabellen nach verloren. Die Augenärzte mussten sogar ein Minus von über 13 Prozent schlucken, 8 Prozent fehlen Lungenfachärzten und Chirurgen. Im Nachbarland Bayern sieht es nicht sehr viel rosiger aus. Mit verschiedenen Tricks müssen die Behörden vor Ort nun versuchen, die Praxen vor der Pleite zu bewahren. So sollen Ärzte gestützt werden, die mehr als 5 Prozent Honorar verlieren – das Geld dafür wird den wenigen Gewinnern der Reform wieder aus der Tasche gezogen.   Für den Stuttgarter Allgemeinmediziner Dr. Werner Baumgärtner eine Katastrophe: „Die Kassenärzte in Baden-Württemberg sind empört und verzweifelt. Durch die Honorarreform zum 1. Januar fühlen sie sich schlicht betrogen“, berichtet der Vorsitzende des Ärzteverbundes MEDI. Vom versprochenen Zehn-Prozent-Honorar-Plus sei im Land nichts angekommen. „Im Gegenteil: Aus dem Südwesten fließt sogar noch Geld ab in andere Regionen.“ Die Ärzte könnten ihre Praxen mit dem Geld nicht mehr langfristig finanzieren, warnt er. Das Abrechnungssystem sei ein schlechter Scherz: „Für 35 Euro muss ein Hausarzt einen Patienten 3 Monate lang behandeln. Und wenn ein Patient 10 Mal kommt oder Sie 10 Mal einen Hausbesuch machen müssen oder Sie müssen jede Woche ins Pflegeheim, dann wird das auch nur mit 35 Euro vergütet.“ Am anderen Ende der Republik haben die Ärzte offenbar weniger Grund zu klagen: Ein sattes Plus zeigt die Statis-tik für die Praxen in Niedersachsen und Bremen. Auch Berlin und Hessen stehen auf der Gewinnerseite. Dort füllten sich die Ärzte nach Zuwächsen im zweistelligen Prozentbereich ordentlich die Taschen, hat es den Anschein. Aber nur auf den ersten Blick: Alle Berichte über die Topverdiener in den Arztpraxen dort haben eine Schwäche – sie beziehen sich auf Durchschnittszahlen. Ein realistisches Bild der Situation in den Praxen vor Ort zeichnen sie nicht. Beispielsweise zeigt die Statistik für die Kinderärzte in Rheinland-Pfalz insgesamt 2 Prozent mehr Honorar. Erst ein tieferer Blick in das Zahlenmaterial lässt erkennen große Verteilungsproblemen: 57 Prozent der Kinderärzte haben zwar leicht gewonnen – die restlichen 43 Prozent erhalten jedoch weniger Geld. 19 Prozent verlieren sogar deutlich mehr als 5 Prozent. Auch die Hausärzte in Rheinland-Pfalz kommen auf den ersten Blick mit einem Verlust von rund einem Prozent noch glimpflich davon. In Wirklichkeit haben jedoch 86 Prozent der Allgemeinmediziner leicht verloren, jeder Dritte sogar drastisch. Nur eine Minderheit hat kräftig zugelegt und treibt den Schnitt nach oben. Eine groteske Situation: Selbst wenn in manchen Bundesländern mehr Geld als zuvor im Honorartopf für die Ärzte liegt, drohen Probleme und Praxisschließungen. So auch in Westfalen-Lippe: „Trotz Zunahme der gesamten Vergütung kommt bei vielen Ärzten nicht nur nichts an – rund ein Viertel der Hausärzte und ein Drittel der Fachärzte wird unter den neuen Prämissen sogar weniger Umsatz machen als im Vorjahresquartal“, berichtet Dr. Ulrich Thamer, der dortige Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Mehrheit der Ärzte habe sich nun solidarisch erklärt und unterstütze über entsprechende Abgaben die in Schwierigkeiten geratenen Kollegen. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt berührten diese Probleme bislang nicht. Sie kommentierte stets nur die Durchschnittszahlen und sprach insgesamt von „erheblich verbesserter Honorierung“ der Ärzte. Rückblickend seien auch die Ärzteproteste der vergangenen Monate „völlig unangemessen“ gewesen – schließlich fließe mehr Geld zu den Ärzten. Kritik an der problematischen Geldverteilung wischte sie mit dem Argument vom Tisch, dass die Ärzteschaft diese Honorarreform doch selbst gewollt habe. Wenn man die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit „der Ärzteschaft“ gleichsetzt, stimmt das. In der Tat hatte diese Behörde eine Honorarreform gewollt und auch Unterstützung von einem Teil der Ärzteschaft erhalten. Ein anderer Teil hielt Reparaturversuche an dem problematischen System schon nicht mehr für sinnvoll. Die KBV legte schließlich los – hatte aber mit der Regulierungswut der Politik nicht gerechnet: Mit einem Wust von Paragrafen gab die genau vor, wer in welchem Rahmen was ändern durfte. Darüber hinaus mussten die Krankenkassen in einem speziellen Gremium für jede kleine Veränderung grünes Licht geben. Konnten sich Ärzte-Seite und Kassenvertreter bei den Sitzungen nicht einigen, musste eine unabhängige Schiedsperson eine Entscheidung treffen. In der Folge bekamen einmal die Kassen recht – bei einem anderen Treffen die Ärzte. Dass die KBV ihre ursprünglichen Vorstellungen so nicht durchsetzen konnte, liegt auf der Hand. „Der Gesetzgeber beschneidet unsere Kompetenzen immer mehr“, stöhnte KBV-Chef Köhler nach den Verhandlungen und zog ein bitteres Fazit zur schließlich festgelegten Reform: „Es gibt zwar insgesamt mehr Geld, es kommt aber nicht immer an den richtigen Stellen an. Schuld daran ist eine totale Überregulierung im Gesundheitssystem.“ Die Folgen dieser Überregulierung könnten schon bald auch die Ärzte spüren, die sich im Moment noch über geringe Honorarzuwächse freuen. Einige Regionen laufen dank der neuen Honorarverteilung offenbar in eine Schuldenfalle: So hat ein Drittel der Ärzte in Nord-rhein nach dem neuen System mehr Honorar erhalten. Später stellte die Kassenärztliche Vereinigung vor Ort aber fest, dass die Krankenkassen dafür gar nicht genug Geld überwiesen haben – und muss jetzt hektisch Nachverhandlungen fordern. Die Panne riss ein Finanzloch von rund 40 Millionen Euro in das System – die Ärzte fürchten Rückzahlungen und wieder neue Umverteilungen. Angst vor Rückzahlungen, Honorarverluste für einzelne Fachgruppen oder ganze Bundesländer, undurchsichtige Verteilungswege: Für Dr. Klaus Bittmann, den Vorsitzenden der Ärztegenossenschaft Schleswig-Holstein (ÄGSH), ist das Honorarsystem der Ärzte nach unzähligen Reformen und Flickschus-tereien endgültig am Ende. „Selbst Mathematiker haben inzwischen Mühe, die Wege der enormen Gesamtvergütung von über 30 Milliarden Euro zum Doktor zu verstehen“, erklärt der Gynäkologe aus Plön, der entgegen zahlreichen Medienberichten Praxen mit großen finanziellen Schwierigkeiten im Norden ausmacht. In diesem falschen System könnten auch Nachbesserungen wie die Reform zum Jahresbeginn nichts Gutes bringen. Bittmann fordert derzeit gemeinsam mit zahlreichen niedergelassenen Ärzten eine Wende im Gesundheitssystem. Mehr Geld in dieses System zu pumpen, sei wenig sinnvoll: „Ausweg aus dieser fatalen Fehlentwicklung, die die gesamte Versorgung gefährdet, ist der Weg in eine neue Gebührenordnung. Die niedergelassenen Ärzte müssten ohne Umwege direkt mit den Krankenkassen oder den Patienten abrechnen können“, zeichnet er seinen Lösungsvorschlag auf. Der Arzt erhalte so eine leistungsgerechte Entlohnung und der Patient sehe auf der Rechnung genau, was zu welchem Preis für ihn getan wurde. Damit kein Patient durch Vorkasse-Leistungen in Schwierigkeiten gerät, müsse es natürlich eine entsprechende soziale Absicherung geben. Dass diese direkte Abrechnung – wie von manchen Politikern kritisiert – die Kosten im Gesundheitswesen in die Höhe treiben wird, glaubt Bittmann nicht. Darüber hinaus sei im Gesundheitssystem selbst genug Geld vorhanden. Lediglich über die Verteilung der Ressourcen müssten Politik und Kassen dringend nachdenken: „Fakt ist, dass dem System der gesetzlichen Krankenversicherung derzeit rund 230 Milliarden Euro zur Verfügung stehen. Doch der Anteil, der davon die medizinische Versorgung in den Arztpraxen stützt, sinkt seit Jahren kontinuierlich. Gingen vor 10 Jahren noch 17,4 Prozent an die niedergelassenen Ärzte, sind es heute nur mehr 15 Prozent. Demgegenüber stieg im gleichen Zeitraum der Anteil der Arzneimittelausgaben von 13,9 auf 18,2 Prozent. Der Block der Krankenhauskosten liegt aktuell sogar bei 32,7 Prozent.“ Politik und Öffentlichkeit müssten sich darüber klar werden, ob sie die medizinische Versorgung in den Praxen wirklich ausbluten lassen – oder endlich langfristig sichern wollen.

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Do, 05.11.2009 12:25 / Jan Scholz / Oktober-Dezember 2009

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