„Wir reden hier in Deutschland immer so viel über ‚Gerechtigkeit’, ich kann das wirklich nicht mehr hören“, ärgert sich ein niedergelassener Arzt, der ungenannt bleiben möchte. „Dabei haben wir in der Medizin schon längst die ungerechteste Form der Rationierung überhaupt: Sie geschieht stillschweigend, für den Patienten nicht nachvollziehbar, willkürlich. Wer genügend Geld oder Beziehungen zu Ärzten hat und clever ist, kann sich einen Vorteil verschaffen. Alle anderen haben eben Pech gehabt. Viel gerechter wäre es doch, klar zu sagen, was noch bezahlt wird und was nicht. Dann kann sich jeder drauf einstellen – und notfalls private Vorsorge treffen.“

Es ist höchste Zeit zu entscheiden: Wer soll angesichts knapper Kassen noch welche medizinische Leistung bekommen – und vor allem: wer nicht? Eine unbequeme Diskussion, die bei jedem Politiker eine heftige Fluchtreaktion auslöst. Schließlich steht die Wiederwahl auf dem Spiel. Geschickt hat sich die Politik bislang aus der Verantwortung gestohlen. „Wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ sei die medizinische Versorgung eines Kassenpatienten, formuliert es das Sozialgesetzbuch knapp – und überlässt es den Ärzten, diesem Gummiparagrafen täglich Genüge zu tun. Pech der Mediziner: Wer nach Meinung der Politik seine Patienten zu teuer versorgt, dem drohen Strafzahlungen (siehe auch Artikel: "Ärzte sollen gigantische Strafen zahlen"). Und nicht nur das: Gleichzeitig zwingt die Politik die niedergelassenen Ärzte, ein Drittel ihrer Arbeit quasi umsonst zu erbringen. Jeder Arzt hat ein bestimmtes Budget, das er für seine Arbeit abrechnen kann. Ist es ausgeschöpft und das Wartezimmer trotzdem noch voll, arbeitet der Arzt gratis. Die Patienten merken in der Regel davon nichts, zu sehr sind die Mediziner ihrer Ethik verpflichtet, jeden Kranken trotzdem zu behandeln.

Das System ist perfide, den schwarzen Peter haben seit Jahren die Ärzte. Sie sind es, die bei jedem Patienten entscheiden müssen: Was bekommt er, und was nicht? Darüber sprechen mag kaum einer. Der „Financial Times Deutschland“ erzählte ein Berliner Neurologe: „Das macht einen richtig mürbe.“ Der 47-Jährige muss sich mehrmals in der Woche zwischen dem Überleben seiner Gemeinschaftspraxis und der bestmöglichen Therapie für seine Patienten entscheiden, berichtet die FTD. Da ist zum Beispiel der 32-jährige Webdesigner, der wegen einer Psychose monatelang nicht arbeiten konnte. Jetzt geht es ihm wieder besser, und er arbeitet auch wieder.

Der Neurologe steht nun vor der Wahl, ob er dem nicht privat versicherten Mann ein Standardmittel zur Behandlung seiner Depressionen verschreibt, das pro Quartal 26 Euro kostet. Oder ein moderneres Präparat, das zwar mit 110 Euro zu Buche schlägt, mit dem sich der Designer aber besser konzentrieren kann und seltener zittrige Finger bekommt. Die Differenz zwischen den beiden Mitteln beträgt zwar nur etwa 80 Euro, aber auch bei vielen anderen Patienten steht der Neurologe vor ähnlichen Kostenentscheidungen.

„Ich will keine Zweiklassenmedizin machen, sondern alle gleich behandeln“, sagt der Arzt. „Aber ich muss jedes Mal bei teueren Medikamenten überlegen: Kann ich mir das noch leisten?“ Denn wenn er mit seinem Kollegen das Praxisbudget überschreitet, laufen sie Gefahr, große Summen an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zurückzahlen zu müssen. „Da kommen schnell 100.000 Euro zusammen. Dann könnten wir dichtmachen. Das ist wie ein Genickschuss.“ Der Facharzt findet es ungerecht, dass gern bei Patientengruppen gespart werde, die öffentlich wenig beachtet würden, wie etwa die psychisch Kranken. „Immer geht es auf die Schwächsten.“

Wenig besser sieht es in den Kliniken aus: Die Wartelisten vor allem für planbare Eingriffe wie etwa Knie- oder Hüftoperationen werden immer länger. Mitunter warten die Betroffenen sogar schon monatelang, bis endlich er der ersehnte Anruf aus der Klinik kommt. Und selbst Krebspatienten kommen nicht immer mehr sofort an die Reihe. Manchmal kommt die Rationierung aber auch völlig stillschweigend und dafür umso zynischer daher: Die FTD zitiert den Dortmunder Medizinstatistiker Walter Krämer, der dafür plädiert „bestimmte Großeinrichtungen einfach nicht oder nicht in besonders großer Anzahl vorzuhalten.“

So könnte die statistische Chance der Patienten verringert werden, mit teuer Medizin behandelt zu werden.“ Auf Deutsch: Wo keine Spezialkliniken stehen, können auch keine schwer erkrankten Patienten behandelt werden. Krämer nennt ein Beispiel aus Bayern: Dort habe die AOK die Anschaffung eines Rettungshubschraubers abgelehnt. Seitdem seien dort Unfallopfer gestorben, die ein Hubschrauber hätte retten können. Gemeint ist: Damit haben die Unfallopfer auch keine weiteren Kosten verursacht. Die Liste der stummen Rationierung ließe sich schier endlos fortsetzen. Dennoch geben Politiker sie noch immer nicht zu – täten sie es, wäre die unliebsame Diskussion in vollem Gange.

Wie schädlich eine Rationierungsdiskussion für die Karriere sein kann, hat vor einigen Jahren der CDU-Jungpolitiker Philipp Missfelder erfahren. Er hatte laut darüber nachgedacht, ob 85-Jährige noch auf Krankenkassen-Kosten eine künstliche Hüfte bekommen müssten. Der Sturm der Entrüstung steigerte sich zum Orkan, auf Druck von Unions-Landesfürsten wie Edmund Stoiber und Christian Wulff ruderte Mißfelder schließlich zurück. Der Grund: Die Partei kann auf die Rentner als Wähler nicht verzichten. Was eine grundsätzliche Rationierungsdiskussion betrifft, herrscht seitdem Funkstille in der Politik. Die ersten Gehversuche bei der letzten Gesundheitsreform waren eher Trippelschritte: Seitdem muss für seine Behandlung selbst aufkommen, wer an Komplikationen nach einem Piercing oder einer Schönheitsoperation leidet.

Aussitzen lässt sich das Problem aber nicht. Zu rasant ist der medizinische Fortschritt und der kostet Geld. Hinzu kommt: Deutschland altert rasant. Bis zu zwei Drittel aller Gesundheitskosten fallen aber statistisch gesehen in den letzten zwei Lebensjahren an.

Wer aber will entscheiden, ob die Krankenkassen beispielsweise das High-Tech-Medikament Herceptin für alle Brustkrebspatientinnen bezahlen sollen. Eine Behandlung kostet im Jahr 40.000 Euro und verhindert bei einer von 18 Krebspatientinnen, dass der Tumor wiederkehrt. Also: Einer Patientin rettet Herceptin das Leben, die anderen profitieren nicht davon. Eine erfolgreiche Behandlung schlägt also hochgerechnet mit 700.000 Euro zu Buche. Oder: Ein künstliches Komplettherz kostet rund 200.000 Euro und verlängert das Leben im Schnitt um sechs Monate. Soll dafür die Kasse – und damit die Gemeinschaft aller Beitragszahler - aufkommen? Der zweite Teil der Frage müsste lauten „oder lohnt das nicht?“ Spätestens hier beginnt das Dilemma – und nicht nur für Politiker, die nach Wählerstimmen schielen.

Das Problem: Wo ist der Maßstab, der sagt, "Diesem Patienten lassen wir alles zu Gute kommen – und diesem nicht mehr?" Der Ansatz von Philipp Mißfelder, schlicht nach dem Alter zu kategorisieren, ist kräftig in die Hose gegangen. Nicht zu Unrecht. Denn natürlich kann auch ein 85-Jähriger noch fit genug sein, um mit seiner künstlichen Hüfte wandern zu gehen. Wem also geben, wem nehmen?

Der Gesundheitsökonom Professor David Schwappach stellte Gesunden solche Fragen. Und dabei zeigt sich, dass „die meisten Menschen sehr klare Vorstellungen haben, wo sie Prioritäten setzen würden“, sagt Schwappach. Die Antworten seien durchaus „als vernünftige Grundlage für eine Diskussion geeignet.“

Für die Mehrheit hat die Hilfe für Schwerkranke Priorität, sparen würden sie hingegen lieber bei der Behandlung von leichten Erkrankungen und bei den Ausgaben für die Vorbeugung. Im Zweifel würden die meisten Befragten jüngeren Patienten den Vorzug vor älteren geben, allerdings lehnt die Mehrheit harte Zuteilungskriterien – wie etwa feststehende Altersgrenzen – ab.

Eine neue Studie soll hier weiter forschen: Unterstützt von der Deutschen Forschungsgemeinschaft will ein Wissenschaftlerteam herausbekommen, wie eine Rationierung im Deutschen Gesundheitssystem aussehen müsste, damit sie auch Rückhalt in der Bevölkerung hat und nicht nur von Theoretikern und Politikern am „grünen Tisch“ beschlossen wird. Die Forscher setzten vor allem auf Umfragen, um den Willen der Versicherten direkt zu erfahren. „Auch werden unsere Juristen prüfen, wie sich die Meinungen mit der derzeitigen Gesetzgebung vertragen – vielleicht muss es da ja langfristig Änderungen geben“, berichtet Professor Adele Diederich von der Universität Bremen. Gut möglich, dass die Deutschen eine klare Meinung dazu haben, ob beispielsweise Raucher, Übergewichtige oder Risikosportler stärker für medizinischen Folgekosten zur Kasse gebeten werden.
Das Forschungsprojekt holt für Deutschland endlich nach, was in anderen europäischen Ländern längst Gang und Gäbe ist: Die öffentliche Diskussion darüber, welche Patienten besonders bevorzugt behandelt werden, welche Kriterien dafür gelten, wer das alles entscheidet und wer die Verantwortung übernimmt. Im Moment läuft das alles stillschweigend, die Last der Entscheidung ruht allein auf dem Rücken der Ärzte, die mit diesen schwierigen Entscheidungen allein gelassen werden. Auch der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, plädiert für mehr Offenheit. So permanent „wie der tägliche Wetterbericht“ müsse erklärt werden, was zu den Kernleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Damit dem Patienten schon vor dem Gespräch mit dem Arzt klar sei, was er beanspruchen könne - und was er möglicherweise zukaufen müsse, erklärte Hoppe einer deutschen Tageszeitung.

Viel klarer ist es unseren europäischen Nachbarn, welche Hilfe sie bei medizinischen Problemen vom Staat erwarten können – und wo die Grenzen sind. Sehr britisch-trocken geht es beispielsweise in England zu: Dort darf ein Lebensjahr in guter Lebensqualität umgerechnet 44.000 Euro an Medikamentenkosten verursachen. Alles darüber hinaus muss der Patient aus eigner Tasche zahlen – wenn er kann. Das klingt hart. Ist es aber nur für uns, die noch immer glauben, auch das Teuerste würde noch bezahlt. Nüchtern betrachtet sind die Briten möglicherweise sogar gerechter dran: Sie wissen von vornherein, was sie vom Gesundheitssystem erwarten können und was nicht. Anders als viele deutsche Versicherte, die erst frustriert die Lücken im System entdecken, wenn es zu spät ist. Die Briten aber kennen die „Spielregeln“, viele von ihnen sichern sich zusätzlich privat ab.

Ganz andere Wege beschreiten derzeit die Schweden. Dort beschloss die Regierung schon vor zehn Jahren, Patienten in vier Gruppen einzuteilen. Die höchste Priorität haben danach Patienten mit lebensbedrohlichen Krankheiten oder auch Sterbende. Konkret bedeutet dies, dass sie Anspruch auf vollständige Finanzierung aus öffentlichen Mitteln haben. Eine schwedische Provinz ging sogar noch weiter: Dort erarbeiteten Politiker zusammen mit Ärzten eine Liste mit Erkrankungen, deren Behandlung die Schweden komplett selbst bezahlen sollten. Darunter: Läuse, Knieprobleme bei älteren Menschen, leichtes Schnarchen oder Sterilisation des Mannes. Die verantwortlichen Politiker verloren bei der nächsten Wahl ihre Posten.

Wohl ein Grund mehr für deutsche Politiker zu versuchen, das Problem weiter auszusitzen. Möglich, dass ihnen dazu nicht Mediziner, sondern Juristen den Weg versperren. Ihre Kritik: Die Institutionen, die die Politik geschaffen hat, um die Rationierung in Deutschland zu legitimieren, verstoßen möglicherweise gegen das Grundgesetz. So entscheidet beispielsweise der von der Politik installierte „Gemeinsame Bundesausschuss“ (GBA) als zentrales Gremium darüber, welche Medikamente und Behandlungen die Krankenkassen zahlen müssen.

Die Besetzung des GBA läuft aber für den normalen Bürger völlig undurchsichtig, unbeeinflussbar und geht damit nicht mit einer demokratischen Grundordnung konform. So urteilte das niedersächsische Landessozialgericht, der GBA sei eine „absolutistische Institution, die nicht demokratisch legitimiert ist.“ Sogar in einem Urteil des Bundessozialgerichts ist schon zwischen den Zeilen zu lesen, dass diese höchste deutsche Instanz Zweifel an der demokratischen Berechtigung des GBA hegt. Egal ob Juristen den Anstoß geben oder nüchterne Wissenschaftler: Hauptsache, die längst überfällige Diskussion kommt endlich in Gang.

Denn klar ist eines: Jede neue Gesundheitsreform wird wieder scheitern, wenn Politiker sich nicht endlich trauen, den Wählern reinen Wein einzuschenken: Es gibt nicht mehr alles für alle, das ist nicht finanzierbar. Daran würde sich auch nichts ändern, wenn alle Privat versicherten in die gesetzlichen Kassen gezwungen oder die Beiträge weiter steigen würden. „Kein Gesundheitssystem funktioniert ohne Rationierung“, bringt es das Magazin Focus auf den Punkt. „Immer ist das Geld knapper als der Bedarf, die Verwaltung des Mangels daher alltäglich“ und zitiert den Wissenschaftler Stefan Fiedler von der Universität Magdeburg: „Wir könnten leicht unser gesamtes Einkommen in die Gesundheitsfürsorge stecken. Aber wer will das schon.“