Schädel-Hirn-Traumata

"Mit speziellen Bluttests ließe sich die Zahl der CT-Scans um etwa ein Drittel reduzieren"

„Nur“ eine schwere Gehirnerschütterung oder möglicherweise doch eine Hirnblutung, die schnellen Handlungsbedarf nötig macht? Unfälle mit Beteiligung des Kopfbereichs erfordern zur genauen Diagnostik häufig eine Computertomographie. Ein neuer, von einem internationalen Team entwickelter Bluttest könnte den behandelnden Medizinern künftig eine Entscheidungshilfe bieten, ob diese strahlen- und kostenbelastende Untersuchung erforderlich ist oder eher nicht. Der änd befragte dazu Professor Peter Biberthaler, Direktor der Klinik für Unfallchirurgie am Klinikum rechts der Isar und Erstautor der kürzlich in der kürzlich in „Lancet Neurology“ veröffentlichten Studie dazu.

Biberthaler: „Bis zu 98 Prozent der Hirn-CTs nach leichten Schädel-Hirn-Traumata ergeben keinen pathologischen Befund.“
© TU München

Herr Prof. Biberthaler, wie sieht das klassische Vorgehen in Kliniken bei Kopfverletzungen aus?

Üblicherweise führen wir zunächst ein paar Tests durch, um den Zustand der verletzten Patienten einordnen zu können. Dies geschieht in der Regel derzeit anhand der so genannten Glasgow Coma Scale (GCS), die die drei Bereiche „Augenbewegungen“, „verbale Reaktionsfähigkeit“ und „motorische Antwort“ umfasst. Maximal 15 Punkte können Erwachsene und über 3-jährige Kinder dabei erreichen; für jüngere Kinder eignet sich dieser Test allerdings nur bedingt.

Werte zwischen 3 und 8 signalisieren ein Schweres Schädel-Hirn-Trauma. Punktwerte zwischen 9-12 gelten als moderates Schädel-Hirn-Trauma Ergebnisse zwischen 13 und 15 deuten auf ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma hin.

Die Leitlinien vieler Länder sehen eine abklärende Computertomographie (CT) für alle Patienten vor, deren Wert unter 15 liegt. Aber bei einem ersichtlichen klinischen Risiko, beispielsweise Bewusstlosigkeit, starker Übelkeit oder Schmerzen – empfiehlt sich eine Abklärung per CT durchaus auch bei vollem Punktwert. Denn die Angst vor intrakraniellen Komplikationen besteht auch dort, selbst wenn diese deutlich häufiger bei schweren Traumata auftreten. Dementsprechend viele Untersuchungen per Hirn-CT – rund 95 bis 98 Prozent – liefern bei leichten Schädel-Hirn-Traumata keinen pathologischen Befund; erfolgten also letztendlich umsonst.

Woran liegt das?

Die Glasgow-Scale besitzt meiner Meinung nach durchaus Schwächen und stammt aus Zeiten, wo Computertomographien noch nicht zum medizinischen Alltag gehörten. Die Skala ist symptombezogen und funktioniert gut im mittleren Bereich – im oberen Bereich zwischen 13 und 15 Punkten hingegen wird sie unscharf aufgrund mangelnder Sensitivität als Indikation für ein CT. Demnach gibt es immer wieder mal Patienten, bei denen es trotz guter Glasgow-Werte zu Komplikationen kommt. Um dies zu verhindern, macht man dann lieber zur Sicherheit ein CT.

Oder andersherum: Ein nachts eingelieferter Patient, der kaum Deutsch spricht oder versteht, verliert laut dieser Skala quasi „automatisch“ schon mal Punkte, weil er nicht entsprechend reagieren kann.

Wie häufig treten denn hierzulande Kopfverletzungen auf, die solch eine Einschätzung erfordern?

Kopfverletzungen sind bei uns die häufigste Indikation für eine medizinische Notaufnahme.

Es geht um rund 300.000 Patienten jährlich in Deutschland, weltweit um mehr als 50 Millionen. Bei uns ermitteln wir anhand der Glasgow Coma Scale in rund 80 Prozent der Fälle leichte Schädel-Hirn-Traumata, 15 Prozent der eingelieferten Patienten leiden unter einer moderaten Form und 5 Prozent an einem schweren Schädel-Hirn-Trauma.

Ein internationales Wissenschaftsteam hat nun einen Bluttest entwickelt und getestet, der den behandelnden Ärzten eine Entscheidungshilfe zum weiteren Vorgehen liefern könnte. Was war das Ziel dabei?

Es ging vor allem darum, einen zusätzlichen quantitativen und vom Untersucher unabhängigen Faktor ins Spiel zu bringen, um die Indikationen für eine Computertomographie zu verbessern und dadurch überflüssige Hirnscans zu vermeiden. Und zwar gleich aus mehreren Gründen: Da ist zum einen die Strahlenbelastung für den Patienten von rund 1 Millisievert – das entspricht der natürlichen Strahlenbelastung pro Jahr. Einige Patienten benötigen außerdem eine Sedierung oder Intubation für diese Untersuchung, beispielsweise Kinder oder stark alkoholisierte Patienten. Zum anderen binden Computertomographien Personal, erfordern auch eine gewisse Logistik und sind kostenintensiv. Speziell an Wochenenden sind die Geräte pausenlos im Einsatz und es kommt zu entsprechenden Wartezeiten mit verspäteten Diagnosen.

Ein weiteres Ziel war es, die Sport-Cuncussion-Verletzungen künftig besser in den Griff zu bekommen. Ein noch gar nicht so lange zurückliegendes Beispiel liefert das diesjährige Champions League Finale zwischen dem FC Liverpool und Real Madrid, bei dem Sergio Ramos dem Liverpooler Keeper Loris Karius einen Ellenbogen in die Schläfe rammte und der daraufhin reichlich desorientiert reagierte. Per Blut-Schnelltest hätte man künftig die Chance, bei solchen Sportlern zügig eine Hirnbeteiligung festzustellen, sie schnell auszuwechseln und gegebenenfalls weitere Untersuchungen anzuordnen.

Wir wollten letztendlich einen Parameter finden, der eine zuverlässige Einschätzung ermöglicht, ob bei leichteren Kopfverletzungen ein CT überhaupt nötig ist oder nicht. Und das ist uns mit zwei Biomarkern gelungen: den Proteinen UCH-L1 und GFAP. Diese beiden Hirnproteine hatten sich bereits in Vorstudien als am vielversprechendsten erwiesen.

Was zeigen diese Biomarker denn an?

Beide Eiweißstoffe kommen im Gehirn vor und sind im Blut normalerweise nicht nachweisbar. Anders jedoch, wenn Kopfverletzungen Gehirnzellen betreffen und eine offene Blut-Hirn-Schranke vorliegt. Dann treten diese Proteine ins Blut über, die sich im Labor innerhalb von 20 Minuten nachweisen lassen. Vergleichbar mit dem Troponintest, mit dem sich bereits seit Jahren ein Herzinfarktverdacht zuverlässig erhärten oder entkräftigen lässt, ermöglicht dies künftig auch der Bluttest auf Hirnproteine bei Schädel-Hirn-Traumata. In den USA hat er bereits die FDA-Zulassung erhalten, die klinische Anwendung für Europa erwarte ich im Laufe des kommenden Jahres.

Beschreiben Sie doch bitte kurz den Studienaufbau, die Test-Ergebnisse und die Zuverlässigkeit dieser Methode.

An der prospektiven multizentrischen Studie haben sich 24 internationale Studienzentren beteiligt. Eingeschlossen waren insgesamt knapp 2.000 erwachsene Patienten mit Schädel-Hirn-Traumata und Glasgow-Werten zwischen 9 und 15. Drei Stunden nach dem Trauma erfolgte eine Blutentnahme und -auswertung bezüglich der Hirnproteine UCH-L1 und GFAP. Zusätzlich erhielten die Patienten ein Kopf-CT.

Das Ergebnis: Bei allen rund 670 Studienteilnehmern mit negativem Laborbefund bestätigte sich dies auch in der CT-Untersuchung – es waren keine Hirnverletzungen nachweisbar. Und umgekehrt betrachtet: Alle per Hirnscan festgestellten schwereren Verletzungen bestätigten sich durch positive Blutergebnisse. Offensichtlich scheint der Labortest ausgesprochen sensitiv zu sein und bereits bei kleinsten Blutungen anzuschlagen, die selbst im CT nicht sichtbar sind. Denn bei rund zwei Drittel der Patienten mit positivem Bluttest lieferte das CT keine sichtbaren Hinweise auf intrakranielle Blutungen. Genau hier liegt ein enormes Einsparpotenzial, was die Strahlenbelastung der Patienten, den klinischen Aufwand und die Kosten betrifft. Die Zahl der Computertomographien bei Kopfverletzungen ließe sich nach der Testzulassung dadurch deutlich begrenzen – etwa um ein Drittel.

Warum sollten auch niedergelassene Mediziner von dem Bluttest wissen?

Da fallen mir spontan die Gynäkolog(inn)en ein. Schwangeren Frauen ist häufig mal schlecht, manchmal bis hin zur kurzen Ohnmacht, bei der sie möglicherweise auch auf den Kopf fallen. Bei diesen Patientinnen kommen CTs nicht in Frage, ebenfalls keine Kernspinuntersuchungen im ersten Trimenon. In solchen Fällen kann ein Bluttest viel Unsicherheit nehmen.

30.09.2018 20:39:06, Autor: Jutta Heinze