HDL-C-Werte

Zu viel des Guten ist vielleicht doch nicht so gut

Sehr hohe Werte des „guten“ HDL-Cholesterin stehen im Zusammenhang mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Sterblichkeits-Risiko. Dies zeigen Daten einer US-Studie, die auf dem gerade laufenden Kongress der europäischen Kardiologen-Gesellschaft in München vorgestellt worden ist. Die Studie stärkt die seit einigen Jahren bestehenden Zweifel an der lange herrschenden Annahme, das HDL-Cholesterin sei im Gegensatz zum LDL-Cholesterin das „gute Cholesterin“ und müsse daher, wenn es zu niedrig sei, erhöht werden.


Von der Bestimmung des HDL-C/LDL-C-Quotienten raten forschende Kardiologen ab.
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In der jetzt in München präsentierten Studie ergaben die Berechnungen, dass Menschen mit HDL-Werten über 60 mg/dl (1,5 mmo/l) im Vergleich zu Menschen mit Werten zwischen 41 und 60 mg/Deziliter ein um fast 50 Prozent erhöhtes Risiko haben, an einer Herz-Kreislauf Krankheit zu sterben oder einen Herzinfarkt zu erleiden.

Die Studie von Dr. Marc Allard-Ratick (Emory University School of Medicine, Atlanta) und seinen Kollegen basiert auf der Emory Cardiovascular Biobank: Untersucht wurden die Zusammenhänge zwischen HDL-Cholesterin-Werten und dem Infarkt- und Sterblichkeitsrisiko bei 5965 Personen (Frauenanteil 35 Prozent) mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren, von denen die meisten bereits eine Herzkrankheit hatten.

Diese Studienergebnisse sind laut Allard-Ratick bedeutsam, weil sie vorliegende Daten erhärten, dass sehr hohe HDL-Cholesterin-Werte eventuell keine Schutzwirkung haben, und weil diese Studie außerdem – anders als die meisten anderen – in erster Linie mit Patienten mit bestehenden Herzkrankheiten durchgeführt wurde, sagt Dr. Allard-Ratick. Allerdings seien weitere Untersuchungen erforderlich, um diese Mechanismen im Detail zu verstehen: „Eines ist allerdings klar: das Mantra vom HDL-Cholesterin als ‚gutem‘ Cholesterin wird nicht mehr für alle gelten“, so Allard-Ratick.

HDL-C-Wert: prognostisch unzuverlässig

Aufgrund der Annahme, dass ein niedriger HDL-C-Wert ähnlich wie ein hoher LDL-C-Wert ein kardiovaskuläres Risiko sei, wurden viele Jahre - auch in Deutschland - viele Millionen HDL-C-Messungen vorgenommen.

Doch welche klinische Bedeutung hat eigentlich der HDL-Cholesterin-Wert? Ein niedriger Wert sei oft ein Hinweis auf einen gestörten Stoffwechsel TG-reicher Lipoproteine (z. B. bei Diabetes mellitus) oder auf eine chronische Entzündung, erläutert ein Team um Professer Ulrich Laufs vom Universitätsklinikum des Saarlandes. Der HDL-C- Spiegel ermögliche allerdings keine zuverlässliche Aussage über die kardiovaskuläre Prognose. Ein Patient mit sehr hohen HDL-C-Werten kann dennoch eine Atherosklerose entwickeln. Weitgehend obsolet sei heute die immer noch häufige Bestimmung des HDL-C/LDL-C-Quotienten; der Grund: bei gleichzeitig hohen Spiegeln von LDL-C und HDL-C könnte fälschlicherweise Entwarnung gegeben werden, so Laufs und seine Kollegen in der Zeitschrift „Herz“.

Erhöht werden kann der HDL-C-Wert bekanntlich „durch eine Reihe von Le- bensstilveränderungen“, außerdem durch unterschiedliche Medikamente. „Am wichtigsten“ sind nach Angaben von Laufs und seinen Mitautoren „die Steigerung der körperlichen Aktivität und Ernährungsumstellungen“. Solche Maßnahmen erhöhten aber nicht isoliert das HDL-C, sondern beeinflussten den Stoffwechsel in vielfältige Weise. Körperliche Aktivität führe nicht nur zu einer Zunahme der HDL-C-Werte, sondern auch „zu einer veränderten Funktionalität der HDL“. Gleichzeitig werde der Stoffwechsel der TG-reichen Lipoproteine (nüchtern und postprandial) verbessert. Unabhängig von den Auswirkungen auf den Lipidstoffwechsel würden auch andere kardiovaskulär relevante Faktoren günstig beeinflusst, so etwa die Insulinempfindlichkeit.

HDL-C-Erhöher – eine Geschichte voller Fehlschläge

Keinen bislang nachgewiesenen klinischen Nutzen hat eine medikamentöse Erhöhung der HDL-C-Spiegel. Mehrere Studien mit unterschiedlichen „HDL-C-Erhöhern“ sind wegen mangelnder Wirksamkeit auf kardiovaskuläre Endpunkte oder auch wegen Sicherheits-Problemen vorzeitig beendet worden. Die Geschichte der HDL-C-Erhöher ist eine Geschichte voller Fehlschläge.

So meldete erst vor wenigen Monaten das Unternehmen MSD, für seinen HDL-C-Erhöher, den CETP-Hemmer Anacetrapib, keine Zulassung mehr anzustreben. Diese Entscheidung traf das US-Unternehmen nur wenige Wochen nach Publikation der kardiovaskulären Outcome-Studie REVEAL, in der zwar ein positiver, aber nur geringer Effekt des Wirkstoffes festgestellt wurde.

Die Ergebnisse der REVEAL-Studie mit über 30 000 Patienten und einer Beobachtungsdauer von rund vier Jahren wurden im vergangenen Jahr auf dem Kongress der Europäischen Kardiologen-Gesellschaft in Barcelona vorgestellt und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert.

Nur wenige Monate zuvor waren die ebenfalls enttäuschenden Ergebnisse der Phase-3-Studie ACCELERATE mit dem CETP-Hemmer Evacetrapib erschienen („New England Journal of Medicine“). Hauptergebnis der Studie mit über 12 000 kardiovaskulären Hochrisiko-Patienten: Der CETP-Hemmer reduzierte zwar das LDL-C um rund 31 Prozent und erhöhte das HDL-C um 133 Prozent; beim primären kombinierten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisierung, Klinikaufenthalt wegen instabiler Angina pectoris) schnitt der Wirkstoff von Eli Lilly allerdings nicht besser ab als das Placebo. Das Unternehmen beendete daraufhin die Entwicklung von Evacetrapib.

Evacetrapib war nicht der erste CETP-Hemmer, dessen Entwicklung vorzeitig beendet wurde. Schon 2006 hatte das Unternehmen Pfizer die Entwicklung von Torcetrapib wegen der Mortalitäts-Zunahme unter dem Wirkstoff in der Phase-3-Studie ILLUMINATE eingestellt. Sechs Jahre später beendete dann der Schweizer Pharmakonzern Roche sein Studien-Programm zu Dalcetrapib. Der Anlass: die enttäuschenden Ergebnisse einer zweiten Zwischenauswertung der Phase-3-Studie „dal-OUTCOMES“ zur Effektivität und Sicherheit des Enzym-Hemmers bei fast 16 000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Ein weiterer herber Rückschlag für die „HDL-Erhöher“ folgte dann mit der Studie „HPS2-THRIVE“, in der das MSD-Präparat Tredaptive (Niacin und Laropiprant) den primären Endpunkt (Reduktion schwerwiegender vaskulärer Ereignisse) nicht erreichte; außerdem gab es signifikant mehr schwerwiegende, nicht-tödliche Komplikationen in der Gruppe mit Tredaptive. 2013 entschied der Hersteller MSD, den Vertrieb einzustellen. In den USA hatte die FDA 2008 ohnehin die Zulassung abgelehnt; in der EU wurde die Zulassung 2013 unmittelbar nach Bekanntwerden der Studien-Daten zurückgezogen.


27.08.2018 11:56:20, Autor: Dr. med. Thomas Kron