Internistin im Interview

„Bei der Versorgung von Osteoporose-Patienten hängt Deutschland 20 Jahre hinterher“

Rund sechs Millionen Menschen leiden in Deutschland an Osteoporose und besitzen damit ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche. Häufig wird die Erkrankung jedoch gar nicht erkannt, Mediziner gehen daher von einer hohen Dunkelziffer aus. Und laut der International Osteoporosis Foundation erhält nur weniger als ein Viertel der Betroffenen eine frühzeitige Diagnose und entsprechende Behandlung. Über diese Probleme und mögliche Lösungsansätze sprach der änd mit der Internistin, Endokrinologin und Osteologin Prof. Heide Siggelkow, ärztliche Leiterin am MVZ Endokrinologikum Göttingen und Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie.

Siggelkow: „Wir müssen Patienten mit einem hohen Bruchrisiko besser identifizieren und dann vorsorglich therapieren!“
© Malsch, Göttingen

Frau Prof. Siggelkow, Osteoporose zählt schon jetzt zu den zehn häufigsten Erkrankungen weltweit und die WHO geht neben einem deutlichen Anstieg der Patienten auch davon aus, dass sich die Zahl der osteoporotischen Knochenbrüche bis zum Jahr 2050 vervierfachen wird. Was sind die Gründe?

Der Hauptgrund für die zunehmenden Patientenzahlen ist schlichtweg die steigende Lebenserwartung. Je älter jemand ist, desto höher liegt einerseits das Risiko für Knochenbrüche, andererseits die Sturzgefahr. Rund jeder zehnte Sturz führt bei betagten Menschen zu einer Fraktur.

Außerdem werden wir nicht nur älter, sondern auch immer dicker. Daten aus den USA legten lange Zeit die Vermutung nahe, dass Übergewicht einen gewissen Schutz vor Osteoporose darstellt – doch das ist inzwischen wissenschaftlich nicht mehr uneingeschränkt haltbar. Entscheidend aber für die Zunahme der Erkrankung und der damit verbundenen Frakturen ist, dass viel zu oft keine Diagnostik und Behandlung stattfinden – und da liegt das eigentliche Problem.

Haben Sie konkrete Zahlen für Deutschland, auch hinsichtlich der Geschlechterverteilung?

Laut einer Veröffentlichung von Daten der Techniker Krankenkasse im Jahr 2015 gibt es in Deutschland knapp sechs Millionen Osteoporosepatienten – ungefähr 80 Prozent davon sind Frauen nach den Wechseljahren mit einer überwiegend primären (postmenopausal oder altersbedingten) Osteoporose. Von einer reinen Frauenkrankheit zu sprechen, wäre jedoch falsch, denn immerhin ein Fünftel der Betroffenen sind Männer. Bei ihnen herrscht jedoch die sekundäre Osteoporose vor, beispielsweise bedingt durch rückläufige Testosteronspiegel, eine Kortisontherapie oder die medikamentöse Behandlung eines Prostata-Karzinoms. Wobei die Zahlen dazu vor 2014 erhoben wurden, brandaktuell sind sie daher nicht.

Sie bemängeln, dass viele Osteoporosepatienten trotz mehrfacher Brüche nicht medikamentös behandelt werden. Woran liegt das?

Ich habe den Eindruck, dass die Hausärzte als erster Ansprechpartner der Patienten das Problem zwar wahrnehmen, aber nicht wirklich etwas damit zu tun haben wollen, sich möglicherweise nicht verantwortlich fühlen und auch den Ernst der Lage manchmal unterschätzen.

Außerdem sehe ich große „Übergabeprobleme“ zwischen den verschiedenen Fachrichtungen. Im Falle einer Fraktur kümmert sich der Unfallchirurg um den Bruch und eine perfekte OP – danach ist sein Job getan und das „Warum“ interessiert nicht. Hinsichtlich einer besseren Versorgungslogistik muss noch viel passieren, denn momentan erhalten viel zu wenige Osteoporosepatienten auch nach mehreren Frakturen keine Behandlung.

Und auch bei den Patienten ist es noch viel zu wenig angekommen, dass ihr Knochenbruch möglicherweise mit einer Osteoporose im Zusammenhang steht. Hinsichtlich der Aufklärungsarbeit besteht da noch reichlich Bedarf!

Wie in vielen anderen europäischen Ländern auch, läuft die Versorgung von Osteoporosepatienten im wesentlich weniger finanzstarken Spanien deutlich besser: Dort erhalten über 80 Prozent der Betroffenen eine adäquate Behandlung, bei uns hingegen noch nicht mal ein Viertel. Im Fall von Spanien liegt das unter anderem an königlicher Unterstützung, weil die inzwischen in den Ruhestand gegangene ehemalige Monarchin sich aufgrund eines erkrankten Familienmitglieds sehr für die Osteoporoseversorgung stark gemacht hat. Dort verordnen internistische Fachrichtungen die erforderlichen Medikamente. Bei uns landen Osteoporosepatienten jedoch eher bei Orthopäden, die diese Arzneimittel aber nicht im Budget haben und daher die Ausstellung der Rezepte lieber dem Hausarzt überlassen. Die Probleme sind quasi selbstgemacht durch ,Player’ im System.

Wie ließen sich mehr Risikopatienten frühzeitig herausfiltern und dann auch behandeln?

Der Dachverband Osteologie (DVO) hat 2017 eine neue Leitlinie herausgegeben, die klare Empfehlungen zur Diagnostik gibt und auch die rund 20 bis 25 Knochenbruch-Risikofaktoren auflistet, die jeden Arzt hellhörig machen sollten. Neben Alter, Geschlecht, familiärer Vorbelastung und vorheriger Frakturen gehören bestimmte Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes und Rheuma oder auch manche Medikationen, zum Beispiel eine orale oder hochdosierte inhalative Kortisonbehandlung, dazu. Auch Lebensstilfaktoren wie Alkoholkonsum und Rauchen zählen zu den Risiken.

Um diese zu ermitteln, sollte beim Hausarzt idealerweise ein Senioren-Vorsorgeprogramm für Frauen ab 60 und Männer ab 70 Jahren stattfinden, beispielsweise in Form eines Diagnostik-Fragebogens zur Erfassung der Risiken. Denn der Hausarzt hat die Verantwortung für die Erstdiagnose. Ein DMP Osteoporose, das diese Leistung beinhaltet, befindet sich bereits in Planung und wird uns hinsichtlich einer verbesserten Versorgungslage sicher weiter nach vorn bringen. Wir erwarten Informationen zu dem Disease Management Programm noch in diesem Jahr und das wird auch höchste Zeit. Denn momentan hängen wir versorgungstechnisch rund 20 Jahre hinterher.

Welche nicht medikamentösen Prophylaxe- und Therapiemöglichkeiten stehen aktuell zur Verfügung?

Die generellen Empfehlungen zur Osteoporose und Fraktur-Prophylaxe – beispielsweise körperliche Aktivität/Sturzprophylaxe, Ernährung/Lebensstil und die regelmäßige Überprüfung des Medikationsplans hinsichtlich des damit verbundenen Risikos – stellt die aktuelle Kitteltaschenversion der DVO-Leitlinie 2017 übersichtlich dar. Einige konkrete Tipps und Hinweise möchte ich dennoch herausgreifen:

Zur körperlichen Aktivität: Wer dreimal wöchentlich 10.000 Schritte oder 45 Minuten läuft – also forciert geht, statt zu schlendern – stabilisiert nachweislich seine Hüftknochen und erlangt einen besseren Schutz vor Stürzen.

Zur Ernährung: Eiweiß, Kalzium und Vitamin D sind hier die wichtigsten „Mitspieler“ hinsichtlich der Osteoporose- und Frakturvorbeugung. Speziell ältere Patienten essen nicht so gern Fisch oder Fleisch zur Eiweißversorgung, und Hülsenfrüchte bekommen ihnen oft nicht. Gute Alternativen: Kartoffelbrei mit Rührei oder ein morgendliches Müsli mit Milch oder Joghurt.

Leider kommen Milchprodukte bei Senioren gern zu kurz. Gerade die fungieren aber nicht nur als wichtige Eiweiß- sondern auch als Kalziumquelle. An diesem Mineralstoff mangelt es vielen Senioren, zumal die Kalziumaufnahme im Darm im Alter abnimmt.

Die erforderlichen 1.000 mg Kalzium täglich lassen sich über die Ernährung jedoch recht problemlos erreichen, wenn man den Speiseplan ein wenig darauf fokussiert: Eine Scheibe gereifter Käse à 30 Gramm liefert zwischen 412 Milligramm (Emmentaler) und 280 Milligramm Kalzium (Gouda), ein Viertel Liter fettarme Milch 295 Milligramm, eine Portion Spinat 280 Milligramm.

Alternativ bietet kalziumreiches Mineralwasser eine gute Alternative, mit dem man pro Liter bis zu zwei Drittel der täglichen Kalziumversorgung gewährleisten kann. Das Deutsche Ernährungsberatungs- & -informationsnetz liefert dazu hilfreiche Tabellen.

Bei Vitamin D führt im Alter bei einer eher geringen Sonnenlichtexposition meist kein Weg an einer Supplementierung von 800 bis 1.000 IE täglich vorbei, da die Haut ab 60 Jahren schlichtweg weniger davon produziert.

Welche medikamentösen Prophylaxe- und Therapiemöglichkeiten stehen aktuell zur Verfügung und was befindet sich „in der pipeline“?

Für Fraktur-Risikokandidaten gibt es aktuell zwei medikamentöse Therapieoptionen: Präparate, die den Knochenabbau hemmen und teilweise auch die Knochendichte steigern, wie beispielsweise Bisphosphonate, Raloxifen und der Antikörper Denosumab.

Bei schwerer Osteoporose mit vielen Brüchen kommen andere, knochenaufbauende Substanzen ins Spiel. Den Knochenaufbau explizit fördert beispielsweise die anabol wirkende Substanz Teriparatid, die jedoch täglich über zwei Jahre hinweg gespritzt werden muss.

In dieser Gruppe stehen nun zwei weitere Substanzen in den Startlöchern, die sich aktuell zur Prüfung bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) befinden: das Hormon-Analogon Abaloparatid, das die Zahl der Knochenbrüche im Vergleich zu Teriparatid noch mehr senken soll, und der Sklerostin-Antikörper Remosozumab zum verstärkten Knochenaufbau. Wir Osteologen versprechen uns von beiden zu erwartenden Neulingen eine sinnvolle Erweiterung der Therapieoptionen für Patienten mit schwerer Osteoporose, denn die neuen, anabol wirkenden Substanzen sorgen für zehn Prozent mehr Knochendichtezunahme.

Die Antiresorptiva wie zum Beispiel die Bisphosphonate können dies nicht, eignen sich aber gut zur Fixierung des erreichten Zustands nach einer anabolen Therapie.


04.04.2018 08:55:58, Autor: Interview: Jutta Heinze