Prostatakrebs-Früherkennung

„Die PSA-Bestimmung muss als gesetzliche Vorsorgeleistung neu diskutiert werden“

Ist die digital-rektale Untersuchung (DRU) hinsichtlich der Prostatakrebs-Früherkennung wirklich das Nonplusultra? Oder bringt diese Untersuchung möglicherweise eher wenig Zusatznutzen bei bekannt niedrigen PSA-Werten? Die American Urological Association (AUA) zumindest hält die DRU als Standardvorsorge für zu ungenau und bezieht sich dabei auf nachträglich ausgewertete Daten von zwei großen Studien. Der änd sprach dazu mit Prof. Dr. Oliver Hakenberg, Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie am Universitätsklinikum Rostock.

Hakenberg: „Das jahrelange „PSA-Bashing“ durch die Medien hat viel Schaden angerichtet.“
© Universitätsmedizin Rostock

Herr Prof. Hakenberg, das hierzulande umstrittene PSA-Screening ist durch die Re-Analyse von Daten aus zwei großen Studien (ERSP und PLCO) wieder ins Gespräch gekommen. Was haben die Auswertungen konkret ergeben?

Die ERSP-Studie ist eine sehr große europäische Studie mit über 160.000 Probanden, die untersucht, inwieweit eine frühe Diagnose durch PSA-Screening mit entsprechender Therapie die Sterblichkeit am Prostatakrebs vermindern kann. Diese Studie, die über Jahrzehnte läuft, zeigte in allen regelmäßigen Zwischenanalysen eine Senkung der Sterblichkeit durch PSA-Screening.

Die amerikanische PLCO-Studie, die mit weniger Probanden auch das PSA-Screening und seinen Einfluss auf die Sterblichkeit am Prostatakrebs untersuchte, ergab jedoch keine Unterschiede.

Allerdings hat sich im Nachhinein gezeigt, dass in der PLCO-Studie keine scharfe Trennung zwischen der Gruppe mit PSA-Screening und der Gruppe ohne PSA-Messung bestand. Ein sehr großer Teil der Probanden (bis zu 90%!) aus der Gruppe ohne Screening unterzog sich nämlich trotzdem PSA-Messungen außerhalb der Studie, z.B. beim Hausarzt. So wurden auch aus dieser Gruppe die Probanden mit früh festgestelltem Prostatakrebs herausgefischt und die Studie in ihrem Ergebnis völlig verfälscht. Eine Aussage zum Wert der PSA-Früherkennung war dadurch nicht mehr möglich, weil letztendlich in beiden Gruppen das PSA bestimmt und gegebenenfalls auch entsprechend behandelt wurde.

Wie kam es denn dann zu einer einheitlichen Aussage auf Basis beider Untersuchungen?

Eine Gruppe von Wissenschaftlern, vor allem Biostatistikern, hat sich darangemacht, beide Studien mit sehr komplizierten biostatistischen Verfahren zusammenzulegen und alle Probanden gemeinsam auszuwerten – unter Herausrechnung der verschiedenen Faktoren wie der hohen „PSA-Kontamination“ der Kontrollgruppe in der PLCO-Studie. Diese Neubewertung beider Studien wurde kürzlich publiziert und ergab eindeutig, dass letztendlich beide Studien zum gleichen Ergebnis kommen: Eine frühe Diagnose aufgrund von PSA-Screenings senkt die Prostatakrebs-Sterblichkeit.

Wie bewerten Sie diese Ergebnisse – gibt es Handlungsbedarf hinsichtlich einer Anpassung des Früherkennungsprogramms hierzulande?

Die Ergebnisse sind diesmal eindeutig und wichtig, da wir ja jahrelang ein „PSA-Bashing“ durch die Medien hatten und den Urologen hierzulande Geldgier unterstellt wurde, wenn sie ihren Vorsorgepatienten den PSA-Wert, den der Patient ja selbst zahlen muss, empfahlen. Dass der PSA-Test von der „gesetzlichen Vorsorge“ durch die Krankenkassen nicht getragen wird, ist nicht die Schuld der Urologen, sondern der Krankenkassen.

Die Neubewertung sollte daher dazu führen, dass überdacht wird, ob der nun erbrachte Nachweis zur Senkung der Sterblichkeit durch PSA-basierte Früherkennung nicht dazu führen sollte oder muss, eine Kostenübernahme für den PSA-Test zur Vorsorge zu regeln. Angesichts der Tatsache, dass das Mamma-Screening mit Röntgenstrahlen als Vorsorgeleistung erstattet wird, wäre das nur recht und billig.

Wie sähe eine optimale Prostatakrebs-Früherkennung aus und halten Sie die aktuelle Fokussierung auf die DRU in Deutschland noch für zeitgemäß?

Ich glaube, dass die deutsche S3-Leitlinie zum Prostatakrebs sehr gute Empfehlungen diesbezüglich enthält, die sich auch mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Urologie decken. Darin wird ab dem 45. Lebensjahr eine Vorsorgeuntersuchung empfohlen, mit rektaler Tastuntersuchung und PSA-Wert. Die weiteren Vorsorgeintervalle richten sich dann nach der Höhe des PSA-Wertes. Liegt der z.B. sehr niedrig (unter 1), dann reicht eine erneute PSA-Bestimmung nach 3 bis 4 Jahren aus. Ist der Wert grenzwertig (3-4), dann sollte jährlich bestimmt werden. Denn man weiß sehr genau, dass der erste PSA-Wert eine Menge darüber aussagt, wie hoch das individuelle Risiko ist, später im Leben ein Prostatakarzinom zu entwickeln.

Welche Patienten können von einer zusätzlichen oder alleinigen Bestimmung des PSA-Wertes profitieren?

Eine alleinige Bestimmung des PSA-Wertes ist keine ausreichende Vorsorgeuntersuchung, dazu muss immer die rektale Tastuntersuchung gehören. Denn einerseits gibt es auch tastbare Prostatakarzinome, die mit einem sehr niedrigen PSA-Wert einhergehen. Und andererseits gibt es Entzündungen der Prostata mit erhöhtem PSA-Wert, aber ohne Krebs. Die Bewertung eines PSA-Wertes ohne Tastuntersuchung ist daher fehlerbehaftet und nicht sinnvoll.

Von einer zusätzlichen PSA-Bestimmung profitieren alle Patienten, die eine Prostatakrebsvorsorgeuntersuchung wollen. Die Aussagekraft, dass alles in Ordnung ist, liegt mit einer Kombination aus Tastuntersuchung und PSA-Bestimmung viel höher als mit der Tastuntersuchung allein.

Wo sehen Sie Risiken einer PSA-Wert-Bestimmung im Rahmen der Prostata-Ca-Vorsorge und in welchen Fällen ist eine digital-rektale Untersuchung möglicherweise überflüssig oder aber auch die bessere Wahl?

Die Frage stellt sich so nicht. Denn wie bereits gesagt, ergänzen sich Tastuntersuchung und PSA-Test – und nur zusammen durchgeführt ergeben sie eine ziemlich zuverlässige Diagnose.

Zu den Risiken einer PSA-Bestimmung gehört natürlich immer, dass ein auffälliger Wert Konsequenzen nach sich zieht, nämlich eine Gewebeprobe und dann möglicherweise die Diagnose Prostatakrebs. Wer davon nichts hören will, sollte keine Vorsorgeuntersuchung machen.

Das andere, oft genannte Risiko ist die sogenannte „Überdiagnose“, die Feststellung von sehr kleinen Prostatakarzinomen, die eigentlich nicht behandelt werden müssten. Um hierbei eine „Übertherapie“ zu vermeiden, wurde ja die ‚Aktive Überwachung‘ eingeführt, bei sehr kleinen Prostatakarzinomen wird mit regelmäßigen PSA-Bestimmungen und gelegentlichen Gewebeproben kontrolliert, aber nicht operiert und nicht bestrahlt. 

29.11.2017 14:29:02, Autor: Jutta Heinze