Neue PAVK-Leitlinie

„Nicht nur die Beine, sondern auch Herz und Gehirn im Blick behalten“

Ende August dieses Jahres veröffentlichten die European Society of Cardiology (ESC) und die European Society for Vascular Surgery (ESVS) gemeinsam eine neue Leitlinie zum Management peripherer arterieller Erkrankungen wie der PAVK (Verengungen der Beingefäße). Darin findet sich gleich zu Beginn die Empfehlung für ein multidisziplinäres Therapiekonzept. Was dahintersteckt und wie sich das konkret umsetzen lässt, erfragte der änd bei Frau Professor Dr. Christiane Tiefenbacher, Chefärztin der Kardiologie und Angiologie am Marien-Hospital in Wesel.

Rauchen gehört zu den Hauptrisikofaktoren für die periphere arterielle Verschlusskrankheit.
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Frau Prof. Tiefenbacher, auf den diesjährigen Herztagen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) beklagten Sie, dass die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) noch immer weit unterschätzt sei – warum?

Dafür gibt es verschiedene Gründe. Zum einen haftet an der PAVK, die hierzulande immerhin rund 4,5 Millionen Menschen betrifft, noch immer die Fehleinschätzung, dass die Erkrankung überwiegend bei Patienten mit niedrigem Sozialstatus auftritt. Vermutlich deswegen, weil deren Nikotinkonsum höher ist und Rauchen zu den Hauptrisikofaktoren zählt. Aber es ist eben nicht der einzige – das Alter gilt als ebenso wichtiges PAVK-Risiko. Hinzu kommt, dass Schmerzen in den Beinen als weit weniger dramatisch wahrgenommen werden als beispielsweise Herzschmerzen.

Gibt es ein paar konkrete Zahlen?

Die PAVK geht mit einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wie KHK oder Schlaganfall einher – diese beiden sind der Hauptgrund für die hohe Sterblichkeit von PAVK-Patienten. Gute Daten liefern hier zwei Studien unter der Leitung von Professor Dr. Holger Reinecke aus Münster von 2015 und 2013. Demnach liegt die 4-Jahres-Mortalität durch Herzinfarkt oder Schlaganfall bei einer fortgeschrittenen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bei 60 Prozent. Und von den Patienten mit wenig Beschwerden versterben in diesem Zeitraum immerhin 20 Prozent daran. Bei rund einem Drittel der Patienten finden wir Veränderungen an der Halsschlagader.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist nicht nur für Gefäßchirurgen und Angiologen ein großes Thema, sondern auch für Kardiologen. ESC und ESVS raten zu einer facharztübergreifenden Behandlungsstrategie – warum?

Die hohe kardiovaskuläre Mortalität zeigt sehr deutlich, wie wichtig eine fachübergreifende Betrachtung des Krankheitsbildes ist und welchen Stellenwert die Sekundärprophylaxe zur Minimierung des KHK-Risikos neben der spezifischen Behandlung besitzt. Und das klappt am besten in einem „Gefäßteam“ aus Kardiologen/Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen, idealerweise in modernen Gefäßzentren. Dort sind die lange Zeit vorherrschenden und recht emotionalen interdisziplinären Diskussionen darüber, welcher Facharzt bei der Behandlung der PAVK nun quasi „den Hut aufhat“, meist kein Thema mehr. Auch wenn es auch dort natürlich Diskussionsbedarf gibt und ein Kardiologe beziehungsweise Angiologe eher zu einem Kathetereingriff tendiert, während der Gefäßchirurg bei dem Patienten möglicherweise lieber eine Bypass-OP durchführen würde.
Im Mittelpunkt steht aber immer, im Team die für den Patienten beste Behandlungsstrategie herauszuarbeiten – dabei helfen auch die Leitlinienempfehlungen.

In der neuen Leitlinie wurde die schonendere kathetergestützte Stent-Implantation deutlich aufgewertet, aber es gibt natürlich Situationen, in denen operative Verfahren die bessere Wahl sind – beispielsweise in den unteren Extremitäten bei starkem Verkalkungsgrad.

Wie sähe denn eine optimale Betreuung zur Senkung des KHK-Risikos bei PAVK-Patienten aus?

Auf jeden Fall sollte bei jedem PAVK-Patienten eine kardiologische Abklärung erfolgen um zu klären, ob möglicherweise eine koronare Herzkrankheit oder eine Herzinsuffizienz vorliegen. Und umgekehrt gilt: Bei entsprechenden Herzpatienten oder Patienten mit einem hohen Atheroskleroserisiko sollten wir unbedingt auch nach einer PAVK schauen. Da sehe ich auch die Hausärzte mit im Boot, die ja in der Regel die erste Anlaufstelle sind.

Die Leitlinienexperten empfehlen zur Risikobestimmung eine Messung des Knöchel-Arm-Indexes (ABI = Ankle Brachial Index) mit Blutdruckmessungen an Arm und Bein. Werte unter 0,9 gelten als pathologisch. Aber das entsprechende, meiner Ansicht nach dringend notwendige Screening für Risikopatienten ist leider noch keine Kassenleistung. Daher bleibt es vielen Patienten routinemäßig vorenthalten.

Insgesamt muss das Thema PAVK unbedingt noch mehr Beachtung finden. Dass 1/3 der Amputationspatienten zuvor keine Gefäßuntersuchung hatten, ist einfach nicht haltbar.

Welche medikamentösen Therapiestrategien empfehlen die neuen Leitlinien?

Ein Schwerpunkt liegt da vor allem auf den Statinen. Die neue Leitlinie empfiehlt, das LDL-Cholesterin damit bei allen PAVK-Patienten aufgrund ihres erhöhten kardiovaskulären Risikos idealerweise auf unter 70 mg/dl zu senken. Studien haben außerdem gezeigt, dass eine Statintherapie – vermutlich durch die pleiotropen Effekte, wie beispielsweise Entzündungshemmung, erhöhte Freisetzung von Stickstoffmonoxid und Gefäßerweiterung – die Gehstrecke der Patienten verlängert.

Bei symptomatischen Patienten kommt auch eine antithrombozytäre Behandlung in Betracht. Neu dabei ist, dass Clopidogrel mittlerweile dabei das Mittel der ersten Wahl darstellt und ASS vorwiegend nur dann zum Einsatz kommt, wenn für Clopidogrel eine Kontraindikation vorliegt. Das sah bis vor kurzem noch ganz anders aus, da gab es leitliniengerecht für diese Patienten nur ASS als Plättchenhemmer. Ob neuere Blutverdünner die PAVK positiv beeinflussen können, wird derzeit untersucht.

18.11.2017 08:02:28, Autor: Jutta Heinze