Vitamin-D-Versorgung von Senioren

„Screening im Alter macht Sinn“

Alle Jahre wieder, spätestens mit Beginn der sonnenärmeren Monate, entflammt die Diskussion um Vitamin D. Wer braucht Supplemente und wer kommt ohne klar? Alte Menschen stehen dabei besonders im Fokus, denn ihnen drohen in Mangelsituationen Muskelschwäche, Sturzgefahr und ein erhöhtes Frakturrisiko. Zur aktuellen Versorgungssituation von Senioren und den damit verbundenen Handlungsempfehlungen befragte der änd Professor Dr. Hans Jürgen Heppner, Chefarzt der Geriatrischen Klinik und Tagesklinik am HELIOS Klinikum Schwelm und Lehrstuhlinhaber an der Universität Witten/Herdecke.

Heppner: „Vitamin-D-Mangel führt zu muskulärer Schwäche mit Gangunsicherheiten und Sturzgefahr; ein nachgewiesener Mangel sollte daher besonders bei geriatrischen Patienten zügig ausgeglichen werden.“
© HELIOS Klinikum Schwelm

Herr Professor Heppner, wie beurteilen Sie die Vitamin-D-Versorgung hierzulande?

Studienergebnisse aus allgemeinärztlichen Praxen zeigen, dass bei rund 75% der untersuchten Patienten keine adäquate Vitamin-D-Versorgung vorliegt.
Bei der Versorgung steht die körpereigene Vitamin-D-Produktion im Vordergrund, die aber schwankt von Mensch zu Mensch, nimmt mit dem höheren Lebensalter ab und ist von der jahreszeitlichen Sonnenexposition abhängig. Die Bildung erfolgt in der Haut unter Einfluss des UV-B-Anteils im Sonnenlicht. Von November bis Mai reicht in ganz Europa die Sonnenintensität allerdings nicht aus. Sonnenschutz, vor allem durch Kleidung oder Sonnenschutzmittel ab Lichtschutzfaktor 6, reduzieren die hauteigene Vitamin-D-Produktion zudem erheblich. Da diese notwendige „Vitaminquelle“ nicht immer zur Verfügung steht, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung bei fehlender endogener Synthese eine tägliche Zufuhr von 20 Mikrogramm pro Tag. Ein Mikrogramm entspricht dabei 40 Internationalen Einheiten (I.E.). Die Zufuhr über die normale Ernährung übernimmt hinsichtlich der Versorgungssituation nur einen äußerst geringen Anteil, wobei eine Anreicherung von Lebensmitteln generell nicht empfehlenswert ist. Die gezielte Einnahme eines Vitamin-D-Präparates halte ich hier für weitaus sinnvoller.

Warum leiden speziell Senioren besonders häufig an einem Vitamin-D-Mangel und was für gesundheitliche Folgen sind damit verbunden?

Vitamin D hat eine große Bedeutung für den Mineral- und Knochenstoffwechsel beim alten Menschen, aber auch positive Wirkungen auf den Muskel, das Immunsystem und das kardiovaskuläre System. Der Vitamin D-Mangel weist, insbesondere bei geriatrischen Patienten, eine hohe Prävalenz auf und ist mit Muskelschwäche, gehäuften Stürzen und erhöhter Knochenfraktur (proximale Femurfraktur) assoziiert.

Jedoch kann die Haut des älteren Menschen, auch bei gleichbleibender Sonnenstrahlendosis, nicht die Menge synthetisieren wie die eines jüngeren Erwachsenen. Die Fähigkeit der Haut zur Vitamin-D-Bildung nimmt im Alter gegenüber einem jüngeren Menschen um den Faktor vier ab. Dies liegt zum einen an der geringeren Konzentration von 7-(OH)2-Cholesterol in der Haut, der Vorstufe des Vitamin D, aber auch am normalen Lichteinfluss. Denn geriatrische Patienten verbringen in der Regel weniger Zeit unter freiem Himmel und tragen im Vergleich zu Jüngeren häufig lange, den Körper bedeckende Kleidung sowie eine Kopfbedeckung. Zusätzlich ist bei einer chronischen Niereninsuffizienz beim älteren Menschen die Bildung des aktiven Hormons 1,25-(OH)2-Vitamin D (Calcitriol) vermindert.

Vitamin-D sollte im Rahmen der Osteoporosetherapie als Basisverordnung in einer Dosierung von 800 I.E. täglich verabreicht werden. Bei Patienten mit einem hohen Risiko (z. B. Pflegeheimbewohner mit geringer Sonnenlichtexposition) oder älteren Patienten mit bereits erlittenen Frakturen empfiehlt sich eine höhere Dosis von bis zu 2.000 I.E. täglich.

Ab wann liegt ein klinischer Mangel vor und welche Strategie empfehlen Sie dann?

Der Vitamin-D-Spiegel wird – je nach Labor, entweder in ng/ml oder nmol/l angegeben. Hier eine gängige Interpretation und eine Gegenüberstellung der Werte:

Befund

Bedeutung

25(OH)D [nmol/l]

25(OH)D [ng/ml]

Klinische Interpretation

Schwerer Vitamin D-Mangel

Mangel

< 25

< 10

Mineralisationsdefekt, sehr hohes Risiko für Sturz und Fraktur

Vitamin D-Mangel

Insuffizienz

< 50

< 20

Erhöhtes Risiko für Sturz und Fraktur, erhöhtes Parathormon

Adäquater Vitamin D-Spiegel

Suffizienz

50 -75

20 -30

Neutraler Effekt, niedriges Risiko für Knochenabbau

Wünschenswerter Zielwert

Ziel

>75

>30

Verminderung Knochenabbau, optimaler Effekt auf Frakturrate und Sturz

Oberste physiologische Grenze

Höchstgrenze

125

50


Vitamin-D Intoxikation


>375

>150

Negative Wirkungen sind zu erwarten

Eine Querschnittstudie zur Abschätzung des Vitamin D-Status in der Bevölkerung in Deutschland aus dem Jahr 2010 ergab durchschnittliche Vitamin-D-Spiegel von 16 ng/ml – bei vielen Menschen liegt hierzulande also ein klinischer Mangel vor, der entsprechend des ermittelten Laborwertes und auch des Patientenalters ausgeglichen werden sollte. Für über 70-Jährige mit Vitamin D-Mangel gilt: tägliche Zufuhr von 800 I.E. Vitamin D. Damit lassen sich Stürze und Hüftfrakturen um etwa 30% reduzieren und ein vorliegender Mangel in ca. 97% der Fälle ausgeglichen. Auch eine Dosis von 100.000 I.E. monatlich zeigt positive Effekte auf die Knochendichte bei Patienten mit einem Vitamin D Mangel (Vitamin D-Spiegel von < 30 nmol/l.


Halten Sie ein generelles Vitamin-D-Screening für sinnvoll und – wenn ja – für welche Patienten? Und wie sieht es mit der Kostenübernahme aus?

Es gibt einige Patienten, bei denen ich ein Screening für sehr sinnvoll und notwendig halte. Dazu gehören beispielsweise eingeschränkt mobile Patienten, ältere Menschen, die wenig Sonnenlicht bekommen und Pflegeheimbewohner. Bei gesunden Menschen ohne Mobilitätseinschränkungen halte ich die Untersuchung hingegen für nicht sinnvoll. Der Vitamin-D-Spiegel kann problemlos im Labor bestimmt werden. Die Krankenkassen tragen die Kosten bei einem begründeten Verdacht auf einen Mangel (z.B. Osteoporose, Kortisontherapie, Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, usw.).
Aber leider übernehmen die Krankenkassen die Kosten uneinheitlich. Meist erfolgt eine Vergütung erst im Nachhinein bei einem pathologischen Laborergebnis (20 ng/ml oder niedriger), obgleich Gebührenziffern (EBM 32413, GOÄ 4138) hinterlegt sind.
Das Kostenthema erstreckt sich auch auf die Erstattungsfähigkeit der verordneten Präparate. So werden die Kosten für nicht-rezeptpflichtige, niedrigdosierte Vitamin-D-Präparate in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen – die hochdosierten, rezeptpflichtigen hingegen schon.

Das Interview wurde schriftlich geführt

14.10.2017 08:42:58, Autor: Jutta Heinze